【摘 要】 目的：探讨开颅术后并发再出血的可能因素。总结护理重点及预防要素。 方法 对22例开 颅术后并发再出血患者临床资料及护理方法进行回顾性分析。结果 22例再出血患者不同程度分别有血压波动，情绪激动，体位变动，排便用力等因素， 结论 开颅术后的患者恢复与临床观察、精心护理密不可分，是提高患者的治愈率，减少并发症及生存质量的重要因素。
【关键词】 开颅手术 再出血 护理
随着ct扫描、磁共振的广泛应用及临床观察水平和护理质量的提高，对重症
颅脑损，高血压性脑出血等开颅术后并发再出血(下称开颅术后再出血)的诊断更及时、准确。我科2008年4月至2010年9月收治160例患者行开颅手术，其中22例术后
并发再出血。经密切观察病情、积极治疗，取得了较好效果。现将开颅术的患者临床资料及护理方法进行回顾性分析，为总结经验、交流得失。现报告如下： 1、一般资料：本组160例患者，男108例，女52例，男女比例2:1。重症颅脑损92例，术后并发再出血8例；高血压性脑出血68例，术后并发再出血14例。www.11665.coM其中 22例再出血病例中男15例，女7例，年龄最小34岁，最大81岁，平均59岁。术后24 h内确诊再出血9例，>2天1例。主要症状及体征：神志恍惚4例，神志清醒转昏迷12例，持续昏迷6例；呕吐9例，抽搐2例，瞳孔改变8例，肢体运动障碍12例。出血部位均位于原手术区，出血量20～100 ml。行血肿清除术14例，保守治疗6例，放弃治疗2例。治愈14例；8例死亡，其中脑出血量较大导致死亡5例，并发肺部感染、肾功能衰竭死亡1例。放弃治疗2例。
2 再出血诱发因素分析结果；
2.1 血压持续升高或不稳定：由于颅内血运丰富而止血方法远不如其他部位可靠，术后持续高血压，加上病人凝血机制障碍，致手术残腔创面广泛渗血而形成血肿。本文22例中，因血压控制不佳致再出血9例，血压不稳定3例。
2.2 体位变动：出血量超50ml的病人，血肿清除术后留有较大残腔，在大幅度翻动或躁动不安(如猛烈摇头、咳嗽)时，造成脑组织移位，过度牵拉，血管撕裂出血[1]。本组3例拔除气管插管时出现猛烈摇头，咳嗽。
2.3 情绪激动：病人常伴有失语、肢体瘫痪，生活不能自理，容易出现情绪激动，致血压升高而再出血。本组5例术后再出血与此有关。
2.4 排便用力：本组2例大便干燥，排便时用力过大致血压突然升高。
3 临床观察指标分析
3.1 意识观察：术后并发再出血病人临床表现为渐进性意识障碍，通过对答问题、肢体运动和疼痛刺激的反应来观察有无意识障碍及障碍程度，常用格拉斯哥(gcs)计分来评定。本组有22例均出现不同程度意识障碍，其中9例术后24 h内再出血病人，术后清醒，能基本回答问题，gcs评分8～12分。
3.2 瞳孔观察：瞳孔的变化是颅内再出血观察的主要指征之一。当发现术野同侧瞳孔先缩小后进行性扩大，对光反应迟钝或消失，同时伴有意识障碍，应警惕同侧再出血的可能。本组有16例出现瞳孔扩大，同时伴有不同程度意识障碍，ct检查证实颅内再出血。
3.3 生命体征观察：22例病人监测生命体征，每30～60 min 1次。如术后出现难以控制的血压升高，应结合其它观察指标分析有无再出血。术后再出现颅内血肿，颅内压升高的病人，可表现为血压升高、脉搏缓慢且洪大、呼吸慢而浅(二慢一高)，应及时发现，及时处理，积极治疗。
本组病例均有不同程度的颅内压增高，其中6例死亡者再次手术前出现血压下降、心率加快。发现再出血时间>24小时。
3.4 肢体运动机能观察：原有一侧肢体运动障碍而术后未能改善甚至加重，应怀疑颅内再出血的可能。本组4例术后神志清楚，一侧肢体运动障碍而术后未能改善且加重，肢体肌张力0-ⅰ级，ct检查证实颅内再出血。
3.5 术后引流液的观察：主要观察引流管是否通畅，是否受压、弯曲、脱落、堵塞。可通过观察引流管内水柱是否搏动来判断引流管是否通畅。引流瓶的位置是否正常高度，最高点距离脑室15～20 cm，位置过高或过低，都可能会引起引流不畅或引流过快，引起颅压不稳定。引流液的观察主要观察引流液的量、性质、颜色及呼吸性移动情况，准确记录24 h引流液的量，正常脑脊液为无色、透明、无沉定及漂浮物。如血性引流液的量突然增加，则有再出血的可能。
3.6 呼吸道的护理与观察：颅脑手术后患者，多处于昏迷状态。由于继发性损伤和原发性损伤昏迷不能很快恢复，患者呼吸道防御功能减弱，容易造成呼吸道感染。及时吸出气道分泌物。一般情况下每0.5～1 h吸1次痰，吸痰前先给予翻身拍背，同时以高浓度给氧1～2 min，增加患者体内的氧储备量。吸痰的动作要轻柔，插管动作和吸痰同时进行，左右旋转、上下移动吸痰管。注意吸痰的负压不适应过高，以不超过-50 mm hg为宜。吸痰的时间1次不超过15 s。痰液堵塞或吸痰的时间过长，都可引起呛咳，诱发颅内再出血可能。
4 护理体会
由于颅内血运丰富而止血方法远不如其他部位可靠，加上开颅术后脑组织水肿和颅骨的限制，颅内积血数10ml即可发生脑疝而导致死亡。所以，颅内出血和血肿在开颅术死亡中占相当比例(10．5％)，术后颅内血肿的预防性护理和及时发现，提示医生及时进行抢救是降低死亡率的关键。术后颅内血肿的预防性护理措施如下。
4.1 搬运：术后搬运病人回病房床上时，动作必须轻稳，一人双手托住病人头部，防止颈部扭转或受震动。
4.2 体位：病人术后意识清醒、血压平稳后，宜采用头部抬高15°～30°斜坡卧位，避免头部过屈过低，避免颈静脉扭曲，以利静脉回流，降低颅内压。
4.3 术后保持血压平稳，勿使血压过高或过低[2]，对有高血压动脉硬化的患者适当给予降压药物；同时注意心理护理，防止病人情绪过于激动引起血压升高。对使用脱水药物的患者仔细观察脱水情况，防止血压过低，据文献记载，在剧咳时血压可>26．7kpa，颅内压增大，对于术后全麻未醒的病人，应有专人护理，待有咳嗽反射须拔气管插管时，动作一定要轻柔，避免剧烈咳嗽；同时对气管切开病人吸痰时间不宜过长，一次不能超过15s[3]。
4.4 适当调整输液速度，防止因输液过快导致颅内压升高。
4.5 术后当天防止病人呕吐。
4.6 术后防止便秘，教会病人在排便用力时呼气，以防止血压升高。便秘者给予潘泻叶冲服或口服篦麻油，必要时用开塞露通便。对尿潴留者应给予导尿。
4.7 协助病人翻身时，力量不要过大过猛。
参考文献
［１］龚孝淑，俞美定主编.重度颅脑损伤患者的临床监护.中华护理杂志，1996，31(5)：270
［2］何家荣主编.实用神经医学.天津：天津科技翻译公司1998.105
［3］龚孝淑，俞美定主编.重度颅脑损伤患者的临床监护.中华护理杂志，1996，31(5)：270
