作者：范凌,潘显明,权毅,黄钢,李伟
【关键词】 手背皮肤;肌腱缺损;修复
外伤致手背皮肤、肌腱缺损并不少见，如果不能正确处理将导致手功能严重障碍。1999～2006年我科运用带伸趾肌腱及皮神经的足背游离复合皮瓣修复手部皮肤肌腱缺损7例，外形及功能恢复满意，报道如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组7例，男5例，女2例;年龄18～49岁，平均年龄31岁;绞挫伤3例，撕脱伤3例，烫伤1例。皮瓣最大16. 5cm×8cm，最小8cm×4cm;其中4例4条伸肌腱缺损，2例3条伸肌腱缺损，1例2条伸肌腱缺损。伤后2～10小时急诊手术4例，择期手术3例。
1. 2 手术方法 (1)受区：对伤肢彻底清创或切除瘢痕，尽量保留有生机的骨膜，找到残存的肌腱残端并测量缺损长度。于腕部鼻烟窝处分离出头静脉、桡动脉及其伴行静脉和桡神经浅支。(2)供区：在同侧足背用龙胆紫标记动脉及大隐静脉走形，以足背动脉走形为皮瓣轴心线，根据手背部皮肤缺损面积设计皮瓣的切取范围，面积比受区面积增加2cm，其远端可达趾蹼，近端可达伸肌支持带上，两侧达第1、5跖骨内外缘。wwW.11665.COm皮瓣切取从远端开始，根据需要切断趾伸肌腱并保留完整的腱膜，将残留的趾长伸肌腱远端与趾短伸肌腱吻合。第1跖间隙的第1跖背动脉及跖背静脉可予结扎切断，跖背神经可留作神经移植。再于皮瓣内外侧作切口，在第1跖间隙的基底部结扎切断足背动脉的足底深支及伴行静脉，近端在足背动脉以远处结扎切断跗内外侧血管以保证皮瓣双侧血供，根据受区肌腱缺损长度在近端切断趾伸肌腱，并根据需要切取足够长度的血管及跖背神经蒂。(3)修复再造：将皮瓣置于创面，缝合皮肤、吻合肌腱，吻合桡神经浅支与跖背神经，然后将足背动脉及其伴行静脉、大隐静脉与腕部静脉、桡动脉及其伴行静脉吻合，供区创面取同侧大腿中厚皮片植皮。术后患肢石膏托固定，常规抗炎、抗凝、解痉治疗。
2 结 果
本组皮瓣均存活，发生血管危象2例，其中动、静脉危象各1例，经二次血管探查重接后恢复。1例出现肿胀皮纹消失，经拆除部分缝线后缓解。供区皮片均存活。术后随访6个月～2年，皮瓣饱满，质地软，皮色正常;感觉恢复至s2～s3级，经康复训练后手指屈伸活动满意，按tam系统评定优3例，良2例，中1例;工作能力恢复到原工作或轻工作者5例;足部供区出现顽固性溃疡1例，经再次手术作局部皮瓣转移后愈合;足趾下垂者1例。
典型病例：男，28岁，左手背撕脱伤后2～4伸肌腱缺损，经换药处理局部肉芽组织生长;手术清除局部部分肉芽组织，取左足背带趾长伸肌腱、跖背神经游离皮瓣修复，吻合血管、肌腱及桡神经浅支，皮瓣面积16. 5cm×8cm，术后皮瓣完全存活，手外形功能满意，供瓣区取同侧大腿中厚皮片植皮，恢复良好。
3 讨 论
3. 1 足背皮瓣由足背动脉第一跖背动脉供血，足背动脉是胫前动脉的终支，行于第1、2跖骨间，并发出第一跖背动脉。足背皮瓣肌腱经此供血系统获得血运，必须保护好足背动脉第一跖背动脉供血系统，并保护好供区组织床，这对皮瓣成活及减少供区并发症都十分关键。足背复合组织皮瓣可提供多个适当长度的肌腱，从而重建动力系统。caroli[1]报告了手背皮肤和多个肌腱同时缺损，采用足背肌腱皮瓣修复，效果良好。
3. 2 手术中应注意以下几点 (1)术前用多普勒测定胫后血管有否变异，若供血不良则放弃该术式;同时观察静脉回流情况，如静脉回流不佳则应谨慎选择。(2)处理受区创面要彻底清除坏死组织，止血要彻底。防止皮瓣下积血或感染引起纤维组织增生而影响肌腱供血系统导致肌腱粘连。(3)带趾长伸肌腱组织瓣切取过深易引起植皮区的部分皮肤坏死，术中应尽可能保留胫前肌腱及拇长伸肌腱腱周组织[2]。缝合伸趾浅肌腱腱周组织使肌腱不外露，以保证足部植皮区成活。(4)术中切取深筋膜时要防止肌腱、血管及皮瓣分离。
3. 3 足背游离皮瓣移植从20世纪70年代开始就广泛用于修复各种软组织缺损，而复合足背皮瓣游离移植在修复伴有肌腱、神经缺损的手部软组织中有特殊意义。用无血运的肌腱移植方法虽简单，但因移植肌腱无正常血液循环，营养从周围渗液获得，这无法满足肌腱代谢活动的需要，势必造成肌腱变性再生，与周围组织粘连难以避免。如果对覆盖皮瓣的肌腱松解，容易造成皮瓣血运障碍致皮瓣部分坏死，加重肌腱粘连影响手部功能恢复。带血供的伸趾肌腱复合组织皮瓣是修复手部皮肤和肌腱复合缺损的较好方法，taylor[3]首次报告吻合血管的方法将连同足背皮瓣修复手背皮肤肌腱缺损。将这种带血供的肌腱传动结构和腱周组织整体移植，具有愈合快，粘连轻的优点。带肌腱、神经的复合足背皮瓣较其他皮瓣有如下优点：皮肤较薄，皮下脂肪较少，皮下组织疏松，弹性好，与手背皮肤组织结构相似;血管管径较大，蒂教长，有可供吻合的神经，手术操作较简单，成功率较高;更重要的是可带趾伸肌腱同时修复手部伸肌腱缺损。带伸趾长肌腱足背皮瓣皮瓣薄，质地轻，能同时带4～5条有血运的肌腱，带有神经。可同时1次完成肌腱和皮肤的修复，缩短了治疗时间，能早期进行功能康复训练，防止手部关节囊的挛缩和肌腱的进一步粘连，它是修复手部皮肤伴有多条肌腱缺损治疗较理想的选择。另外带神经移植后，受区感觉能得到一定程度恢复，对促进手部功能与避免损伤有重要意义。但此复合组织瓣的移植对供区损伤较大，同时又破坏了足背动脉这条足部主要供血动脉，所以切取时也要慎重。另外供区创面植皮常不能完全存活，同时因皮下组织较少易形成贴骨瘢痕;趾伸肌腱切取后对足部功能有一定程度影响，尤其是拇趾长伸肌腱，有学者不主张切取拇趾长伸肌腱，建议用它趾伸肌腱替代修复。
3. 4 术后足背供区创面发生溃疡及瘢痕挛缩是足背皮瓣的常见合并症，严重者可影响行走功能。本组1例术后供区出现顽固性溃疡，经二次手术作局部皮瓣转移后方愈合。应重视足部供区的修复，尽量减少并发症。术中要保护好趾伸肌腱腱周组织，对骨膜剥离较多有骨外露者，与筋膜组织或趾短伸肌腱覆盖，不可遗留死腔。足趾下垂亦是常见的并发症，原因有腓深神经损伤和趾短伸肌断裂，术中要避免损伤腓深神经，游离趾长伸肌腱时避免损伤趾短伸肌及其神经支，将切断的趾长伸肌腱远端拉紧缝合固定于相邻的趾短伸肌腱上。术后采用石膏托外固定既防止皮片滑移又可防止足趾下垂。
总之，足背皮瓣即可形成皮瓣，又可带腓浅神经形成感觉皮瓣，还可形成携带趾长伸肌腱的肌腱皮瓣。解决了治疗手背部复合组织缺损伤的许多难题。随着解剖知识的增加及手术技术的完善，足背皮瓣会更安全、更容易地用以修复手部的复杂、复合组织缺损。
【参考文献】
[1] caroli a. dorsalis pedis flap eith vascularized extensor tendons for dorsal hand reconstruction[j]. plast reconstr surg,1993，92(7):1326-1329.
[2] 王树寰. 手外科学[m]. 第2版. 北京:人民卫生出版社,1998：344-348.
[3] taylo gt,townsendp. composite free. flapandtendan. transfer:an anostotmcol. study and clinical. technique[j]. bt j plast suty,1979;32:170.
