【摘要】  　　目的 总结78 例细菌性肝脓肿的诊治经验。方法 对2001—2005年诊治的 78 例细菌性肝脓肿患者的临床资料进行回顾性分析。结果 寒战、高热、右上腹胀痛、肝肿大、白细胞计数升高是细菌性肝脓肿的主要临床表现,b超首诊阳性率达94%以上,大部分患者在超声引导下经皮肝穿抽脓和（或）置管引流而治愈，经腹切开引流和肝部分切除术仍是不可或缺的治疗方式。结论 细菌性肝脓肿宜采取个体化的治疗方案。

【关键词】  细菌性肝脓肿 诊断 治疗

　　全身各部化脓性感染均可继发细菌性肝脓肿，近年由于新型抗生素的应用、超声显像及超声导引下肝穿刺技术的推广，细菌性肝脓肿的预后已明显改善。现将我院2001—2005 年间收治的78 例细菌性肝脓肿患者的诊断和治疗作一分析。
   
　　1  临床资料

　　1.1   一般情况
   
　　年龄33～76 岁;其中男性55 例（70.51%）,女性23 例（29.49%）,男女之比为2.39:1;其中伴有糖尿病者31 例（39.75%），胆囊结石者23 例（29.49%）,胆管结石11 例（14.10%）,胆系感染者5 例（6.41%）,低蛋白血症者22 例（28.21%）,出现胸腔积液者7 例（8.97%）；住院时间14～60 d；发病时间:5～18 d；脓肿个数及所在部位的分布:多发脓肿9  例（11.54%）,单发脓肿57 例（73.08%）,脓肿位于右肝45 例 （57.69%) , 左肝9 例（11.54%) , 左肝及右肝9 例 （11.54%),脓肿范围在2～12 cm之间。wwW.11665.com78 例患者中表现为寒战、高热、右上腹胀痛, 肝肿大、白细胞计数升高 57 例 （73.08%) ,首次b超检查诊断74 例（94.87%）, 误诊4 例（5.13%），其中膈下脓肿2 例, 胆囊炎2 例。

　　1.2  脓液细菌培养及药敏
   
　　全组手术引流及穿刺引流者均行脓液细菌培养及药敏试验，其中53例（82.81%）获阳性结果，11例（17.19%）无细菌生长。病原菌中，克雷白杆菌21例（39.62%），大肠埃希菌16例（30.19%），混合菌6例（11.32%），金黄色葡萄球菌8例（15.09%），厌氧菌2例（3.77%）。药敏结果提示对抗生素的敏感性：（1）克雷白杆菌依次为头孢吡肟、头孢曲松、头孢哌酮、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、庆大霉素；（2）大肠埃希菌对头孢吡肟、头孢他啶、环丙沙星、庆大霉素敏感率较高；（3）金黄色葡萄球菌依次为万古霉素、亚胺培南、头孢他啶、阿米卡星；（4）1例除泰能外均耐药，细菌培养结果为粪球菌d群。

　　1.3  临床治愈标准
   
　　疼痛症状消失,体温及血常规正常,脓腔消失或近似消失,且随后检查无复发迹象。

　　1.4  治疗结果
   
　　患者入院后即给予广谱抗生素或根据脓液培养加药敏选择性使用抗生素,并针对病人不同的营养状况采取积极的营养支持,如有低蛋白血症可给白蛋白或新鲜血浆输注,有严重贫血的病人给予输注全血或红细胞，对糖尿病病人积极纠正血糖至正常水平,同时防止其并发症的发生，另外根据影象学资料选择不同的治疗方案，其中11 例(14.10%)采用内科保守治疗, 治愈9 例, 2 例改用经皮肝穿刺置管引流治愈；52 例(53.85%) 直接采用经皮肝穿抽脓和（或）置管引流, 50 例治愈,2 例改行经腹切开引流治愈； 10 例(12.82%)直接采用经腹切开引流, 均治愈；5 例(8.93%)直接行肝部分切除，均治愈。
   
　　2  讨论

　　2.1  临床表现及诊断
   
　　细菌性肝脓肿高发年龄50～70 岁，男、女发病比例约为1.4～2.5∶1,本组为2.39∶1，与文献报道一致。本病大多起病急骤、病情重,全身中毒症状明显,以寒战、高热、右上腹胀痛、肝肿大、外周血白细胞计数上升为典型临床表现和实验室检查结果，本组资料同时具备以上临床表现67例，占85.90%。另外还有部分患者伴乏力、纳差、皮肤巩膜黄染、肝脏肿大、转氨酶升高、高血糖、贫血和低蛋白血症等表现。个别患者可因脓肿破溃导致弥漫性腹膜炎、脓胸、心包炎和胆道大出血等。b超和ct是诊断肝脓肿的重要手段，b超是诊断肝脓肿的首选检查, b 超检查可分辨肝内直径2 cm 的脓肿病灶, 可以明确脓肿的多少、部位和大小, 操作简便、安全、方便, 且可以随时重复检查, 必要时可在 b 超引导下进行穿刺, 穿刺抽出脓液即可明确诊断又可进行细菌培养、药敏实验, 选择有效抗菌药物。本组资料显示根据细菌性肝脓肿典型的临床表现, 结合 b 超或ct检查,临床诊断并不困难。但在早期病例, 如小脓肿或脓肿部位较深时, 易被误诊认为是肝脏毗邻脏器的炎症, 或不明部位的感染而被误诊。误诊原因可能为：①患者就诊时为疾病早期, 症状及检查结果缺乏特异性； ②广谱抗生素的早期应用使病程延缓或好转; ③只注意原发病而疏忽并发细菌性肝脓肿的存在或只注意并发症而疏忽原发细菌性肝脓肿的存在；④过分依赖超声或 ct检查，不能仅凭 1～2 次检查阴性就轻易否认本病，对于此类病例只要具备穿刺条件行超声或ct引导下穿刺对明确诊断有重要意义。本组有4 例误诊，给治疗带来不必要的困难，值得思考。

　　2.2  治疗
   
　　细菌性肝脓肿是继发性病变，对原发病早期发现治疗可预防肝脓肿形成，对肝脓肿强调早期发现、诊断、治疗，根据具体情况选择适当的治疗方案。

　　2.2.1  非手术治疗
   
　　细菌性肝脓肿是一种严重的消耗性疾病, 常伴有中毒、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱, 故应给予充分营养, 必要时可多次小量输新鲜血和血浆以增强机体抵抗力, 合并糖尿病者及早用胰岛素控制血糖至正常。细菌性肝脓肿为重症感染, 在没有得到细菌培养和药敏结果之前, 应用强有力的能同时覆盖革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌的大剂量广谱抗生素做起始治疗是必要的,同时应考虑合并厌氧菌感染的可能,故应常规加用抗厌氧菌药物。对已控制发热、脓腔基本消失、白细胞计数和分类基本正常的患者,应继续口服抗生素,以巩固疗效和防止复发。

　　2.2.2  超声引导下经皮肝穿刺抽脓和（或）置管引流术
   
　　随着影像技术在临床的广泛应用,细菌性肝脓肿诊断和定位的准确性大为提高,各种介入性疗法应运而生,目前对无禁忌证患者,将在应用抗生素基础上经皮肝穿抽脓和（或）置管引流作为治疗细菌性肝脓肿的首选治疗方法［1,2］。本组经皮肝穿抽脓和（或）置管引流并配合静脉应用抗生素治疗52 例，有效率达66.67%。其优势在于: ①在局部麻醉下操作，技术相对简单,创伤小,痛苦轻,风险低,并发症少,并可缩短病程，降低医疗费用;②超声引导下的经皮肝穿抽脓、冲洗、注药或置管的整个过程均为可视下操作,准确性高,避免医源性损伤,同时,穿刺针及导管能准确地进入脓腔底部,引流充分,疗效确切；③也可作为外科手术治疗前的应急措施,以改善患者全身状况,为进一步择期手术创造条件和时机。本疗法尤其适用于脓肿局限的单发性或双发性肝脓肿,对于年老体弱,同时合并有冠心病、糖尿病等疾病以及病情重不能忍受手术者,也不失为一种好的选择［3］。

　　2.2.3  经腹切开引流术
   
　　目前,开腹手术切开脓肿引流仍有一定的积极意义,具有定位准确,对脓肿及原发灶可一并处理,以及疗效确切等优点。本组资料中10 例(12.82%)直接采用经腹切开引流,2  例穿刺引流失败后改为切开引流，均取得满意疗效。有下列情况应考虑经腹切开引流:①不配合脓肿穿刺的病人，如儿童，或穿刺引流不畅、脓肿无明显缩小、临床表现无明显改善或进行性加重者;②伴有原发病变需要手术处理者;③脓肿壁厚,非手术治疗效果差的慢性细菌性肝脓肿;④脓肿破溃或估计有破溃可能者;⑤肝右叶的前侧、左外叶、尾状叶、肝右叶膈顶部或后侧的细菌性肝脓肿,与腹壁紧密粘连者；⑥诊断不明确,与肝癌难以鉴别。

　　2.2.4  肝部分切除术
   
　　此为目前重要的治疗手段，可以彻底去除脓肿病变。本组资料5例直接行肝部分切除术，均治愈。其适应症：① 局限性脓肿，多应用于左肝的胆源性肝脓肿；②慢性厚壁性脓肿，切开引流不易使脓腔闭合；③ 合并基础情况，局部肝组织失去正常生理功能，如肝外伤后、肝癌栓塞治疗后组织坏死等；④已形成与脓腔相通且长期不愈的窦道者;⑤脓肿与胆道相通,长期引流处理但不愈合者;⑥位于肝脏前缘的较大脓肿,随时有可能破溃入腹腔致感染扩散者［4］。

　　2.2.5  腹腔镜肝脓肿引流术
  
　　近年来随着腹腔镜技术的广泛开展, 腹腔镜肝脓肿引流术其优势在于：损伤小,能直接抽吸出脓液且比较彻底地治疗脓肿,克服了反复穿刺的缺点,对腹腔脏器干扰轻,腹腔污染的机会小,手术时间短,术后恢复快,特别是切口感染的几率大大减少，而且术中还可以处理一些简单的原发病,如胆管切开取石等［5］。其适应证为:脓肿较大、位置表浅、不易穿刺者,如膈下肝脓肿;经积极抗菌支持治疗及穿刺引流后脓腔不缩小,体温无下降者;单发性肝脓肿经保守治疗无效者［4］2069-2071。本组资料因受技术设备限制未采取此治疗方案。
   
　　细菌性肝脓肿的治疗方案较多,目前较常选择的方案有非手术治疗和在内科治疗的基础上实行经皮肝穿刺抽脓或置管引流、经腹脓肿切开引流、肝部分切除及腹腔镜肝脓肿引流术等，其中以经皮肝穿刺抽脓或置管引流术是治疗细菌性肝脓肿的首要选择，随着技术的不断进步，腹腔镜有逐步替代开腹手术的趋势，是穿刺引流治疗以外的另一安全治疗手段。近年来抗生素给药方式不仅仅局限于静脉滴注,在微创、内镜方面有很多新技术的应用［6］,如肝总动脉置管局部给药、内镜下括约肌切开+局部抗生素持续泵入等。总之，细菌性肝脓肿不应过分强调单一治疗方法, 应根据患者的具体情况选择适宜的治疗方案。

【参考文献】
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　　［2］ petri a,hohn j,hodi z, et al.pyogenic liver abscess:20 years experience.comparison of results of treatment in two periods ［j］.langenbecks arch surg,2002,387(1):27-31.

　　［3］ 李相泰,李香兰,王红月.b型超声导向经皮置管引流治疗肝脓肿6例［j］.临床荟萃,2000,15(16):738.

　　［4］ 陈立军.细菌性肝脓肿的诊治进展［j］.现代中西医结合杂志,2005,14(15)：2069-2071.

　　［5］ 刘真真.我国细菌性肝脓肿的诊治状况［j］.寄生虫病与感染性疾病,2005, 9（3）:3.

　　［6］ matobam,tonamih,kuginukim,et al .interm ittent hepatic artery antibiotic infusion therapy for pyogenic hepatic abscess［j］.acta radiol, 2004, 45: 13-17.