作者：林锡汉，庄 丹，庄俊锋，刘金炎
【摘要】 目的：探讨结直肠癌同时性肝转移的外科治疗效果。方法：收集1996年1月～2006年1月外科治疗42例结直肠癌肝转移患者的临床资料，根据治疗方法分为同期肝转移灶切除组(a组)22例;肝转移灶未切除组(b组)20例，其中6例行肝动脉化疗泵灌注化疗，14例行介入治疗。结果：a组术后1、3、5年生存率分别为90.9%、54.6%、27.3%;b组术后1年生存率为70.0%，3年和5年生存率为0。两组术后生存时间差异有统计学意义(p<0.05)。两组术后并发症差异无统计学意义(p>0.05)。结论：同时性肝转移患者同期肝转移灶切除预后较好，并不增加术后并发症。
【关键词】 结直肠肿瘤;肿瘤转移;外科手术;预后
[abstract] objective: to investigate the effect of surgical treatment on colorectal carcinoma with synchronous liver metastases. methods: from january 1996 to january 2006, 42 cases of colorectal carcinoma with synchronous liver metastases were collected, including 22 patients underwent simultaneous liver metastatic tumor resections(group a), and 20 cases without resection (group b), in which 6 patients had chemotherapy by hepatic arterial infusion, and 14 patients had intervenient therapy. results: the survival rates after 1, 3, 5year in group a were 90.91%, 54.55%,and 27.27% respectively, while the rates in group b were 70.00%,0%,and 0% respectively.there were significant differences between the two groups, while there were no significant differences in incidence of there postoperative complications. conclusion: patients with simultaneous liver and colorectal resection had better prognosis, and without higher incidence of postoperative complications.
[key words] colorectal neoplasms; neoplasm metastasis; surgery; prognosisi
肝脏是结直肠癌最常见的转移部位，有60%～70%的结直肠癌最终发生肝转移，而15%～25%结直肠癌在初诊时已有肝转移[1]。WWW.11665.cOm现对我院1996年1月～2006年1月结直肠癌肝转移患者42例，通过手术方法进行治疗，现就治疗体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组资料42例，男性28例，女性14例;年龄38～82岁，平均56.5岁;起病至入院时间2～16个月，平均8个月;排黏液血便28例，肠梗阻10例，腹痛4例;结肠癌23例，直肠癌19例;术前检查包括血常规、肝肾功能、血清cea、胸片、心电图、腹部b超和ct、肠镜等;术后病理结果腺癌34例，黏液腺癌8例。
1.2 治疗方法
术中先判断结直肠癌及肝转移瘤能否根治性切除，若能根治性切除，则先行肝切除术，再行结直肠癌根治术。42例患者均手术探查发现有肝转移灶，其中单个转移灶26例，多个转移灶16例;行肝癌不规则楔形切除16例，左半肝切除6例。全部患者均于术后1个月内开始接受化疗，采用cf+5fu方案或folfox4方案化疗，疗程4～6个月。结直肠癌姑息手术肝转移灶未切除组20例，为肝内多发转移或靠近肝门区转移灶，采用肝动脉灌注化疗6例，介入治疗14例。术后定期复查，术后第1年每3个月1次，第2、3年每半年1次，以后每年1次。
1.3 统计学处理
数据采用χ2检验，gehan检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组术后并发症情况
a组：术后切口感染3例(13.6%),吻合口漏1例(4.5%),肺部感染2例(9.1%),并发肠梗阻1例(4.5%),无死亡。b组：术后切口感染2例(10.0%),吻合口漏1例(5.0%),并发肠梗阻2例(10.0%),无肺部感染及死亡。两组术后并发症差异无统计学意义(p>0.05)。
2.2 两组术后生存情况
a组术后1年生存20例(90.9%),3年生存12例(54.6%),5年生存6例(27.3%);b组1年生存14例(70.0%),3年，5年生存率为0。两组术后生存率差异有统计学意义(p<0.05)。
3 讨论
结直肠癌肝转移患者如不治疗预后很差，据报道发现肝转移仅行原发瘤切除，平均生存期仅为6～10个月[2]。因此，对于结直肠癌肝转移的治疗，多数学者都采取积极态度。有些学者认为，结直肠癌术后6个月内出现的肝转移也为同时性肝转移，因为根据转移癌细胞的倍增时间计算，这些术后才发现的转移瘤实际在1期手术时就已经存在[3]。
目前结直肠癌并同时性肝转移的治疗方法主要有手术切除、射频消融、冷冻治疗、肝动脉插管化疗、介入治疗等。其中肝转移瘤手术切除是治疗结直肠癌肝转移的金标准[4]。早期发现并切除肝转移灶是目前改善生存率的关键。b超对各种转移性肝癌的诊断准确率为80%～90%，对鉴别原发性及继发性肝癌的准确率高达83.9%[5]。因此，对结直肠癌患者应常规术前肝脏b超检查。ct与b超联合应用可互补不足，提高确诊率。选择性腹腔动脉造影诊断转移性肝癌确诊率为75%～97%[5]。由于此检查有损伤性，临床不作为首选诊断手段。afp对原发性肝癌诊断有意义，但对继发性肝癌不明显，可作为原发性肝癌和继发性肝癌的一项鉴别诊断手段。
结直肠癌肝转移在原发灶已根治或切除的同时作肝部分切除或肝叶切除，对提高肝转移的疗效有很大帮助。近年来有学者主张分期切除[6]，理由是：(1)切口暴露困难;(2)除发现的转移灶外，可能还有隐匿的小结节;(3)原发灶生物学特性未明，不能选择手术方式;(4)分期切除比同期切除预后好。目前认为对合适的患者行同期肝切除是安全的，手术死亡率与并发症发生率近似，甚至低于分期肝切除术。我们认为：(1)患者一般情况较好，心、肝、肺、肾功能正常;(2)原发病灶已根治切除;(3)转移灶局限于肝脏的某一叶或肝段单发或3个以上内结节，无全身其他部位或腹腔内转移者;(4)无技术上困难;均应积极行癌肿局部切除。至于同时还是分期切除应视术中情况、原发灶的范围等综合而定，能同时切除应争取同时切除。本组同期切除肝转移灶并不增加术后并发症，而且能够提高生存时间，表明同期肝转移灶切除是安全有效的。当然，对行同期切除肝转移灶的病例应有选择，对于手术难度较大，如肝门区有转移灶的病例或切除后可能导致术后肝功能衰竭的巨大转移灶病例，应放弃行肝转移灶切除。
【参考文献】
1 黄锐增，莫善兢.大肠癌肝转移的治疗进展[j].实用肿瘤杂志，2005，(4):
2 吕新生，邱氟，詹勇强.结直肠癌肝转移[j].中国普通外科杂志,2003,12:801803.
3 lambert la,colacchio ta,barth rj.interval hepatic resection of colorectal metastases improves patient selection[j].arch surg,2000,135:473480.
4 norstein j, silen w. natural history of liver metastases from colorectal carcinoma[j].j gastrointestinal surg,1997,1:398407.
5 程树群.结直肠癌肝转移外科治疗近况[j].国外医学·外科学分册.1992，19:282284.
6 汤钊猷.原发性肝癌临床研究进展与评述[j].中华肿瘤杂志,1983,5:465.
