【摘要】目的 探讨颅脑损伤合并视神经损伤的护理观察要点，减少漏诊，抬高早期诊断率。方法 选取河南省濮阳市油田总医院2002年8月-2010年8月收治的46例患者进行分析。结果 27例得到早期诊断和治疗，其余19例均存在不同程度的漏诊。结论 急性重型颅脑损伤所合并的视神经损伤极易被漏诊、误诊，掌握其观察要领及进行必要的影像学检查、电生理学检查是提高诊断率的重要手段。
【关健词】颅脑损伤 视神经损伤 临床分析
急性颅脑损伤是神经外科的常见病，合并视神经损伤者并不少见。由于原发病的掩盖常延误诊治，部分病人在颅脑损伤痊愈或清醒后才发现视神经损伤，此时多已失去治疗时机，致患眼视力永久性减退或失明。我科自2002年8月-2010年8月共收治46例急性重型颅脑损伤合并视神经损伤的患者，现将其临床资料进行回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组 46例患者中，男30例，女16例，年龄4-68岁，平均年龄37.6岁。WWW.11665.cOm致伤原因：车祸伤30例，坠落伤10例，被人打伤6例。38例患者有不同程度的意识障碍，其中重型颅脑损伤34例，合并颅底骨折者27例。
1.2 方法 入院时除严密观察生命体征、意识状态及四肢活动情况外，重点检查瞳孔大小和对光反应(包括直接对光反应和间接对光反应)，每1-2小时1次，连续7-10天，并详细记录。清醒病人加查视力和视野。46例患者均行头颅ct检查，31例患者行视神经孔位薄层ct扫描，11例行mri检查。32例患者行vep检查。
2 结果
8例神志清醒患者主诉患眼视力下降，检查该侧瞳孔中度散大，直接对光反射消失，间接对光反射存在，2例有视野缺损，5例伴有颅底骨折。38例意识障碍者均有患眼瞳孔中度或重度散大，21例散大侧瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在；17例散大侧瞳孔直、间接对光反射均消失，29例伴有颅底骨折，4例伴有动眼神经损伤。
ct扫描视神经管骨折9例，mri扫描视神经水肿6例，颅内血肿压迫视神经5例，vep检查示伤眼p100波潜伏期明显延长、波幅显著降低者19例，波幅消失者13例。确诊时间为2小时-47天。保守治疗26例，手术治疗12例，未经任何治疗8例。24例有光感及残存视力，22例无光感。
3 讨论
急性颅脑损伤合并视神经损伤的发生率约为0.5%-4%[1]，损伤主要发生在管内段和颅内段视神经，多为单侧受伤，常因额眶部或颞部及颌面部的损伤而引起，多伴有颅前凹或颅中凹骨折。视神经损伤时主要表现是视力减退。其原因为视神经挫伤、视神经鞘出血水肿造成视神经受压缺血，视神经管骨折碎片压迫或切断视神经，眶内血肿或颅内血肿压迫视神经，因而影响电位传导所致。临床上将视神经损伤分为原发性和继发性。原发性损伤指视神经损伤与颅脑损伤同时发生，包括视神经管内移位、视神经挫伤或撕裂伤及视神经管骨折，此类情况的视力减退发生较早;继发性损伤是由于局部循环不良如外伤后血管痉挛、血管外压迫等引起视神经水肿和坏死，其视力减退发生较晚。
视神经损伤的早期诊断依据伤后视力下降，直接对光反应消失而间接对光反应存在，x线头颅平片或特殊视神经管位拍片见视神经管及眶上裂部骨折。ct或mrl扫描为诊断本病的可靠依据，vep检查可提示p100波幅低平或/和潜伏期延长，甚至vep极小或完全消失[2]。清醒病人诊断较为容易，而意识障碍者由于早期不能提供可靠病史和眼部客观检查，且颅脑损伤往往比较凶险，以抢救生命为主，对视神经损伤认识不足，故易延误诊治。因此对有额眶部外伤且伤后出现视功能障碍者，应及时行视神经管ct扫描。
准确诊断急性颅脑损伤合并视神经损伤需要有丰富的临床经验和基础知识。为了减少漏诊和误诊，要求神经外科专科护士认真学习神经解剖，熟练掌握瞳孔观察的方法，准确认识瞳孔改变的特异性，为医生及时提供诊断依据。应当注意的是当患者瞳孔散大与颅脑损伤伤情不符时，要立即进行神经眼科的专科检查，及早诊断。昏迷患者一旦发现散大侧瞳孔直接对光反应消失而间接对光反应存在，要考虑到视神经损伤的可能性，应及时报告医生，除常规摄头颅x线片及头颅ct扫描外，加照双侧视神经管x线及眼眶薄层ct扫描，以便与脑疝鉴别。当散大侧瞳孔直接对光反应和间接对光反应均消失，应与动眼神经损伤以及视神经与动眼神经共同损伤相鉴别。动眼神经损伤患者除瞳孔散大外，常伴有动眼神经所支配的眼外肌运动障碍，如上睑下垂及眼球运动异常等，可做vep检查鉴别。急性颅脑损伤合并视神经损伤的早期诊断是挽救视力的关键，而诊断的依据则来源于护士临床观察到的第一手资料及进行必要的影像学检查、电生理学检查手段。
参 考 文 献
[1]徐利民，柳浩然，韩冬，等.颅脑外伤合并视神经损伤临床分析[j].山东医药，2008,48（21）：59-60.
[2]赵莉.视觉诱发电位对眼外伤视神经损伤的诊断[j].中国误诊学杂志，2005,5(7):13-18.
