作者：朱银喜,申小青,李为春
【摘要】 目的：观察双水平无创正压通气对慢性阻塞性肺病（copd）并发呼吸衰竭患者的治疗作用。方法：选择34例copd伴ⅱ型呼吸衰竭患者在常规治疗的同时，用双水平正压呼吸机（bipap）进行无创通气治疗，观察治疗前、后的临床及动脉血气变化。结果：28例患者经机械通气治疗后意识恢复正常，血氧饱和度（sao2）逐渐升高，二氧化碳分压（paco2）明显下降（p<0.05）；2例放弃治疗，4例死亡。结论：bipap对copd并呼吸衰竭疗效肯定，无严重不良反应。
【关键词】 肺疾病，慢性阻塞性；呼吸功能不全；通气机，正压
［abstract］ objective: to observe the effect of noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of chronic obstructive lung disease (copd) with respiratory failure. methods: 34 copd patients with respiratory failure were treated by bipap noninvasive positive pressure ventilation as taking routine treatment. clinical symptoms and arterial blood gas were observed before and after treatment. results: 28 patients got back to normal consciousness, with gradually increasing sao2 and significantly declining paco2 (p<0.05). 2 patients abandoned the treatment, and 4 patients died. conclusion: bipap has confirmed therapeutic effect on chronic obstructive lung disease (copd) with respiratory failure, and has no adverse effect.
［key words］ lung disease, chronic obstructive; insufficient respiratory function; breathing machine, positive pressure
慢性阻塞性肺疾病（copd）是慢性支气管炎和肺气肿导致的进行性气流受限并不能完全可逆的疾病。www.11665.com慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的发病率和死亡率均较高。机械通气是抢救呼吸衰竭患者重要手段之一［1］。无创正压通气是一个安全有效的方法，可应用于各种原因引起的呼吸衰竭，应用于copd引起的ⅱ型呼吸衰竭，可明显降低气管插管的使用率和患者的死亡率［2］。自2004年2月～2008年3月，采用双水平正压呼吸机（bipap）治疗copd伴严重呼吸衰竭患者，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组资料均为我院2004年2月～2008年3月收治的患者，共34例，其中男性28例，女性6例；年龄56～85岁，平均年龄（74.1±8.5）岁。均为我院呼吸内科收治的copd并ⅱ型呼吸衰竭患者，根据病史、体征、x线、实验室检查，符合2002年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准［3］。copd病史为10～25年。因急性加重并发ⅱ型呼吸衰竭，所有患者均满足下列条件：（1）无明显nippv治疗禁忌证，无严重意识障碍，无大量气道脓性分泌物，无持续性血流动力学改变，无活动性消化道出血，误吸可能性小；（2）具备呼吸衰竭标准：呼吸频率>24次/min，中至重度呼吸困难伴辅助呼吸机参与呼吸并出现胸腹矛盾运动，非吸氧条件下：氧分压（pao2）<60 mmhg，二氧化碳分压（paco2）>55 mmhg，ph<7.35。
1.2 治疗方法
患者入院后均给予常规治疗，包括吸氧、抗感染、支气管扩张剂、祛痰剂、糖皮质激素等。无创通气治疗应用美国伟康公司生产synchrony型bipap呼吸机，选择患者合适的口鼻面罩，头套固定。工作模式：力支持通气/压力控制通气（s/t），呼吸频率设定在12～18次/min；压力调整：吸气压力（ipap）：患者自10 cmh2o开始，根据检测的潮气量、血氧饱和度（sao2)、paco2等情况在30～90 min逐渐调至16～20 cmh2o，使潮气量尽量在4～5 ml/kg以上；呼气压（epap）：压力设在4～8 cmh2o。床边专人管理，帮助清醒患者咳痰等，备纤维支气管镜和插管器材。
机械通气治疗后至意识改善前持续通气治疗，至少不得小于24 h，期间注意吸痰。神志清醒、心肺功能好转、吸氧28%以下，停机30 min以上，pao2>75 mmhg时逐渐停机。
1.3 观察指标
主要观察带机后神志、咳嗽、咯痰及生命体征、动脉血气等情况变化；注意停机间歇心率、呼吸频率、血氧饱和度的变化等，观察不良反应。
1.4 统计学处理
采用spss11.0软件计算，所有数据以（±s）表示，采用配对样本t检验和χ2检验。
2 结果
2.1 临床表现
34例患者在治疗前有26例出现意识障碍，其中深昏迷2例，浅昏迷5例，昏睡7例，嗜睡12例。22例患者血气分析paco2>80 mmhg。经无创治疗后，其中1例治疗10 h，1例治疗24 h后家属要求放弃治疗；4例无创通气后12 h死亡；其余28例患者全部治疗成功。无创机械通气治疗时间2～16（9.8±2.5）d，ipap (16±2.1) cmh2o，epap(4±0.6) cmh2o，意识障碍患者治疗后神志清醒时间3～29（7.6±2.4）h。机械通气治疗后心率、呼吸频率、血氧饱和度变化情况见表1。 动脉血气变化见表2。表1 机械通气治疗后通气间歇心率、 呼吸、血氧饱和度变化情况注：治疗前与治疗后第1天比较，*p<0.05；与治疗后第3天比较，**p<0.01。表2 54例机械通气治疗前后动脉血气分析变化情况注：通气前与通气后3 h比较，**p<0.01；与通气后12 h比较，*p<0.05。
2.2 不良反应
无创通气过程中，共有6例患者出现面部压伤，局部常规消毒后均很快自愈，9例患者并发腹胀，未见其他不良反应。
3 讨论
海南医学院学报 vol.15 no.2 feb.2009慢性阻塞性肺疾病（copd）是慢性支气管炎和肺气肿导致的进行性气流受限并不能完全可逆的疾病。其发病率和死亡率均较高。无创通气（noninvasive ventilation, niv）是指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称，主要指经鼻面罩进行的正压通气，20世纪90年代，niv正成为copd呼吸衰竭患者的一线治疗方法［4］。niv设备和技术的成熟，可使copd急性加重期患者paco2下降，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低患者病死率，使一部分患者可以有效地避免有创机械通气的使用，从而减少并发症［5］。
本结果显示，bipap治疗3 h后血氧分压明显升高，病情迅速改善，说明无创通气对纠正低氧血症疗效明显；在常规治疗无效的情况下较早应用无创通气可避免病情的进一步加重，应用越早疗效越好［6，7］。无创通气的治疗作用尚有争议，本组资料显示，bipap治疗后，随着潮气量的增加、呼吸频率的减少，在通气后3 h paco2明显降低，说明该通气方法对于高碳酸血症型呼吸衰竭也有较好的治疗作用。认为原因在于采用双水平持续正压通气可提供患者吸气压力，克服气道阻力，增加肺泡通气，降低动脉血paco2和提高pao2。在此基础上增加一定水平的外源性呼气末正压（peep），以保持呼气末气道开放，消除因肺内气体陷闭而产生的内源性peep，改善肺顺应性，降低患者吸气负荷。
目前有关nppv的适应证尚无统一标准，总的来说，nppv主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者，无创机械通气要求应用于神志清醒、血流动力学稳定等情况的患者［8］。能否应用于意识障碍患者尚有待进一步探讨。本结果显示：无创通气对于呼衰意识障碍患者仍然具有较好的治疗效果，但是在治疗过程中应注意：（1）通气应用s/t （自主通气/指令通气）模式，由于患者呼吸表浅或潮式呼吸时存在触发不良，因此在给予自主通气的模式下指令通气（8～16次/min）对于治疗非常重要。（2）潮气量变化：通过调节吸气压力，尽快地使潮气量达到4～5 ml/kg。（3）注意血氧饱和度变化：可通过及时调节吸氧浓度、呼吸压力使sao2达到或接近正常。（4）畅通呼吸道：昏迷患者应注意吸痰，及时清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道的通畅。
综上所述，对于bipap呼吸机可广泛用于copd合并ⅱ型呼吸衰竭患者的治疗，英国胸科协会（bts）［9］建议：对于重症copd急性加重期的患者首选bipap。其对改善呼吸功能，纠正低氧血症及co2潴留作用明显，可使部分患者免于气管插管，使用方便，值得临床推广。
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