作者：于芹 傅培荣 王宁 梁永新
【摘要】 目的 总结机械瓣膜置换术后患者抗凝治疗的用药观察和护理。方法 对138例机械瓣膜置换术后患者监测凝血酶原时间（pt）及其国际表转化比值（inr），观察其抗凝效果及主要不良反应。结果 经过规范的抗凝治疗和护理，全部患者pt及inr可控制在适宜范围内。结论 对机械瓣膜置换术后患者要确保准时服药，定期监测pt及inr，密切观察并指导患者学会发现早期出血及拴血的征象，以达到既有效抗凝，又不产生明显并发症的目的。
【关键词】 心脏机械瓣膜 抗凝 护理
心脏机械瓣膜置换术后的患者需终生服用抗凝药，抗凝不足容易导致血栓形成，引起严重后果，但抗凝过量又会导致出血。抗凝并发症是机械瓣膜置换术后导致远期死亡的重要原因之一，所以心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗的观察及护理极其重要。WWW.11665.Com现就我科在抗凝治疗方面的体会介绍如下。
1 临床资料
我科自2008.3~2009.3行机械瓣膜置换术138例，男83例，女55例，年龄28~56岁，平均年龄42.6岁,其中二尖瓣置换术（mvr）78例，主动脉瓣置换术(avr)26例，二尖瓣加主动脉瓣置换术(dvr)34例。
2 抗凝治疗方法
一般在术后36~48小时拔除心包及胸骨后引流管，观察2小时后无出血征象，即开始口服抗凝药物，首次口服华法林2.5~5mg，每日一次，确保每天在同一时间服用华法林。抗凝正确的标准为监测凝血酶原时间（pt为正常值的1.5~2.0倍（21~28s），国际化比值（inr）在2.0~3.0之间，检测pt每日晨一次，根据pt及inr的结果作为调整维持药量的依据。
3 抗凝治疗的观察与护理
3.1心理护理
当患者开始抗凝治疗时，我们应该加强心理护理，增强患者手术治疗的信心，向患者及家属介绍关于机械瓣膜置换术后抗凝治疗方面的知识，让患者及家属了解机械瓣膜置换术后须终身按时按量服用抗凝药物[1]的必要性及重要性。由于机械瓣膜置换的患者需要终身服用抗凝药物，初期没有较深的认识，需要护士在治疗的过程中反复强调服用华法林的注意事项，每天固定时间把华法林送到患者手上使其意识到华法林需要定时服用，不得随意更改服药时间，以免引起不良后果。
3.2准确采血化验
pt及inr是抗凝治疗的监测指标，采血量的多少和加入抗凝剂的多少直接影响到检验的结果，一旦造成误差将直接影响到临床药物的调整，造成抗凝过度或用药量不足导致出血或血栓形成，我科选择清晨采取静脉血1.8ml注入含抗凝剂0.2ml的试管中，然后轻轻摇匀立即送检的方法，若患者需同时采集多种标本，pt管最后采集以缩短送检时间。
3.3正确用药
抗凝药给药剂量要准确、定时，每天尽可能在同一时间服药，如果漏服，禁忌第二日加倍服用。指导患者不可擅自更改药物剂量及药品生产厂家，同时注意观察药物有无发霉、变质，以免影响疗效。
3.4 并发症的观察护理
3.4.1出血的观察与护理
注意观察患者皮肤有无皮肤瘀点、瘀斑；鼻衄、牙龈口腔有无出血，注意观察患者的痰液、尿液、大便的颜色，女性患者注意观察月经量的多少，如有异常及时复查pt，通知医生减少抗凝药物剂量，慎用维生素k1治疗，因为快速对抗抗凝剂作用有促使血栓形成的危险。
3.4.2 栓塞的观察与护理
抗凝治疗不足能引起脑、肢体等器官的栓塞。脑栓塞表现为；语言障碍、偏瘫、昏迷等肢体栓塞表现为肢体动脉搏动消失、酸痛、麻木，行走困难、皮温低等。护理时应该密切观察病情变化，及时发现栓塞症状做好抢救的准备，复查pt由医生根据结果调整抗凝药物的剂量。
3.5 饮食护理
进食的患者嘱进食营养丰富易消化的食物，少量多餐，食物避免粗糙、较硬或温度过热，防止损伤口腔黏膜及胃肠道出血，禁食动物血及肝脏，以免影响大便的观察。华法林能竞争性地阻断维生素k1与肝脏中某些蛋白的结合而抑制肝脏利用维生素k1合成凝血酶原和凝血因子。因此，应避免大量食用含维生素k1丰富的食物，以免降低华法林的疗效[2]，如菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、蕃茄、马铃薯、猪肝、牛肉等；大量饮酒吸烟可加速华法林的代谢和缩短出血时间，降低抗凝作用，少量饮酒可延长出血时间。
3.6 出院指导
细致而周全的健康指导对出院患者十分必要（1）因为置换机械瓣膜的患者需要终身服用华法林，所以应向患者说明坚持口服华法林抗凝治疗的重要性。（2）向患者说明正确服用华法林的方法，必须定时定量服用，不得随意调整服药的时间和剂量，一旦患者当天漏服药物不得再第二天双倍服用药物，以免抗凝过度引起出血。（3）让患者了解出血的症状和体征，如皮下瘀斑、血尿、牙龈出血及口腔粘膜出血、黑便等。一旦发现及时复查pt 通知医生调整抗凝药剂量。（4）出院后如遇有感冒、发热或其他疾病（包括牙齿疾病）及时就医时，应向医生说明正在服用华发林，以便医生选用不影响抗凝药效的药物和方法。(5)在抗凝期间拔牙或做任何手术前应向医生说明正在服用抗凝药的情况，必要时短期停用抗凝药。（6）日常生活中注意避免碰撞，使用软牙刷刷牙，如遇有意外引致损伤或血流不止时，应及早就医。（7）女性术后月经期可能会出现月经量增多，如明显增多时，可适当减量或停用1~2天。（8）坚持出院后每周复查pt两次，稳定后一周一次，再延至每月两次，半年后每月一次，如有异常及时复查，以便及时调整药物剂量，避免并发症的发生及时处理。
4 讨论
人工机械瓣膜植入心脏，血液与非正常心血管内膜表面接触，启动凝血反应，导致纤维蛋白网与血小板凝块的形成[3]。容易在人造瓣膜周围形成血栓，影响心脏瓣膜的功能。因此，术后抗凝治疗至关重要。在应用抗凝药物的过程中，要严格掌握用药方法，调整药物剂量要均匀准确，以选择最小而又足够有效的剂量为原则。pt、inr值在调整抗凝剂用量上起决定性作用，故检验结果是否准确与采集标本密切相关。抗凝治疗期间要密切观察因抗凝药物剂量过大或不足引起的出血及血栓形成的早期临床征象，为调整抗凝药物剂量提供依据。指导病人出院注意避免药物及食物对抗凝作用的影响，掌握抗凝药物的用法及注意事项亦是保证疗效的关键。
参 考 文 献
[1] 马丽良，宋艳 人工心脏瓣膜置换术后抗凝的护理体会[j].辽宁药物与临床，2003，6(3);143.
[2] 张凡，马安红，李晋南 影响华法林抗凝效果的相关因素及护理对策[j].宁夏医学院学报，2003.25（3）：229-230.
[3] 张宝仁，朱家麟主编. 人造心脏瓣膜与瓣膜置换术. 北京:人民卫生出版社,1999.718-724.
