【摘要】  目的  通过及时有效的护理，使颌面部严重狗咬伤的农村儿童顺利完成各项治疗护理，恢复良好的面容，预防狂犬病的发生，降低儿童死亡率。方法  对2004—2010年农村儿童颌面部严重狗咬伤的护理进行回顾总结。结果  颌面部严重狗咬伤的几位小儿面容恢复良好，通过回访无狂犬病发生。结论 根据儿童颌面部狗咬伤的程度，对其进行及时有效的护理，能有效预防患儿颜面部畸形发生，有利于提高患儿生存质量，降低儿童死亡率。 
【关键词】  儿童  颌面部  狗咬伤  护理
        农村养犬绝大多数都以看家护院为目的豢养了家犬，且比例很大。据文献报导狗咬伤在农村地区较为严重，且颌面部犬咬伤患者儿童最为常见[1]，农村家狗、恶狗多，狗虽通人性但它的本性还是野性，儿童容易无意识接近狗且自我保护能力差，一旦被狗咬伤，轻者组织撕裂，重者组织缺损，严重影响患儿面部美容，甚至危及生命。我科自2004至今共收治颌面部严重狗咬伤农村患儿12例，经过积极有效的治疗及护理，取得了满意的效果，现报道如下：
        1 临床资料
        本组12例(男5例，女7例)，年龄1岁零三个月～8岁。wWW.11665.cOM咬伤部位：右耳根部撕裂1例（长度2cm），右眼球挫伤2例，左眼球挫伤2例，颌面部组织缺损4例(3cm×1cm×2cm以上)，右颊部严重撕裂伤2例(全层裂伤伤口长度达4cm)，鼻部、颧骨、下颌部软组织撕裂联合损伤10例，其中伤口长度≥2cm7例，≥4cm3例。伤后就诊时间30min～6h，均及时行清创缝合全身应用抗生素，及时注射破伤风抗毒素，狂犬病毒抗血清，按规程伤后0、3、7、14、30天各注射狂犬疫苗一次。
        2  护理
        2.1 全身情况的处理：颜面部软组织撕裂移位严重。与口腔穿通者，首先要注意保持呼吸道通畅，清除口腔内血凝块、异物及分泌物，无休克者可给予半卧位。防止因组织移位、水肿、误吸等造成窒息。口腔颌面部血运丰富，损伤后出血较多，尤其是撕脱伤面积较大时，注意发生失血性休克，一旦发生，要充分估计失血量，及时输血、输液、补充有效血容量。根据病情给予监测生命体征、吸氧、镇痛、等对症治疗，防止和纠正脱水、电解质紊乱和休克．待全身情况平稳后再行清创缝合术。
        2.2 配合的患儿，对其应用非语言沟通技巧给予安慰和鼓励，态度要和蔼可亲、语速慢、语调温和。在对待疾病的问题上与患儿或其家长达成共识，可在科内手术室行局麻清创缝合术。首先做好清创缝合用物的准备，治疗车上备好无菌清创包、无菌手套、3%双氧水、生理盐水、酒精、眼科剪、眼科镊、可吸收缝线、6个0铲针缝合线、利多卡因、肾上腺素、注射器等。创面冲洗：这几位颌面部咬伤患者均为农村儿童，严重的软组织撕脱形成组织缺损，造成形态和功能破坏，伤口不同程度有泥沙、毛草、狗唾液等异物残留。患儿全身情况允许后应用大量生理盐水冲洗创口及创口周围．去除残留异物，然后用20％肥皂水与生理盐水交替冲洗创口；再用3％双氧水、生理盐水冲洗创口；最后用0.5％碘伏冲洗创口，消毒创区。冲洗过程中注意保护眼睛，防止冲洗液灼伤。做好术中观察：由于患儿恐惧、出汗、伤后出血，体液丧失较多，术中密切观察患儿体温、心率、呼吸、血压等情况，稳定患儿情绪．及时补充液体。不配合的患儿，及时与医院大手术室联系，为患儿行全麻清创缝合术。
        2.3 术后护理
        2.3.1 密切观察生命体征：了解患儿术中出血情况，术后多功能监护仪严密监测患儿bp、p、r、t并详细记录，持续低流量吸氧，全麻患儿要求专人看护直至麻醉清醒。 
        2.3.2 室内温湿度适宜：室内温度控制在22～25℃，防止室温过低血管收缩加重疼痛，相对湿度50％～60％，保持适当的温湿度，有利于伤口的愈合。
        2.3.3 伤口护理：狗咬伤术后伤口一般不予包扎。给予暴露疗法，应注意观察伤口渗血、渗液、涎瘘情况，保持创面清洁干燥，避免搔抓，经常给予双氧水及酒精进行擦洗，防止血痂形成及痂下脓肿，按时用药。如有异常及时报告医生进行处理。根据伤口情况每口或2～3日换药1药，换药时动作要轻，尽量减轻患儿痛苦。
        2.3.4 预防感染：颌面部狗咬伤伤口污染严重且深，如不及时正确的诊疗,常致狂犬病、破伤风及伤口感染等疾病的发生，应用有效抗生素，局部换药时严格无菌操作，保持伤口区清洁、干燥及被褥清洁，铺一次性消毒中单，定时更换。若伤口有渗出或疼痛剧烈，及时报告医师。

       2.3.5 疼痛的护理：外伤术后患儿一般都会有不同程度的疼痛，可遵医嘱给予相应的止痛药，护士可向患儿及家属介绍有关疼痛的知识，有助于减轻患儿对疼痛的焦虑和其他影响因素。
        2.3.6 口腔护理：较大的患儿采用棉签擦洗法，年龄较小的患儿采用1/5000呋喃西林漱口水含漱法，一般漱含3～5min，如患儿不能将漱口水吐出，应用温开水或0.9％nacl溶液代替漱口水，并让患儿每次吃流质食物后多喝一点温开水，预防术后创口感染。
        3  健康指导
        3.1 饮食指导：嘱患儿进食清淡、富营养、无刺激的饮食，以减轻伤口红肿及涎瘘的发生，预防感染，促进愈合，接种狂犬疫苗期间忌饮酒或含有酒精成分的饮料。忌喝浓茶、咖啡，忌吃鱼吓。以减少不良反应的发生[2]。
        3.2 指导患儿坚持注射狂犬疫苗以预防狂犬病的发生。注意观察患儿情况，有异常时及时复查。狂犬病疫苗注射方法：受伤当天、3天(第四天，以下类推)、7、14、28天或30天各接种l针，成人于上臂三角肌注射，小儿于大腿外侧肌肌注，禁止臀部注射。疫苗制品要求2—10℃低温下避光并在有效冰箱内冷藏。
        3.3 因伤口在颌面部，往往影响美观，因此，拆线后应指导患儿家属行康复期治疗、理疗或紫外线照射创口，使疤痕软化，减轻挛缩以达到最大程度的康复。对于畸形明显，影响面容可在适当时间进行整复。
        4  帮助患者解决实际问题
        严重的颌面部够咬伤需要的治疗费用往往较高，来自农村山区的患者家庭经济条件差，很难坚持到治愈出院，其中一位3岁的右颊部严重撕裂伤1例(全层裂伤伤口长度达4cm)患儿伤口清创缝合术后因费用不足第二天家属就强烈要求出院，经劝阻无效给予暂时离院回家，但之前给其家属讲解继续治疗的重要性，讲解有关方面的法律知识，告知患儿是被他人的家犬咬伤的，医疗费用理应由狗的主人支付。经过患儿家属的努力，获得了治疗经费，患儿离院后第一天又能返院继续治疗，防止了伤口感染发生，无涎漏并发症，并完成了颌面部伤口的二期修复。
        5  讨论
        我院接诊的12例患儿均为严重狗咬伤农村儿童，伤情重，创口多为污染伤口，给病情的观察护理，局部的清创造成一定困难，但经护理人员及时的处理、精心的护理，使患儿及家属掌握了狂犬病预防知识，提高了手术成功率，缩短了住院时间，患儿无生命危险，至今无狂犬病的发生。本组患儿伤口8例一期愈合，4例经二期整复后，皮肤组织及功能恢复均满意，无畸形发生，无伤口感染，出院后随访，无狂犬病发生。
参 考 文 献
[1]徐浩峰，马文军，聂少萍等.广东省部分医院狗咬伤病例流行病学分析[j].华南预防医学，2007,12（6）：22.
[2]袁风英，郭道鸣，罗秀荣，等．狗咬伤283例护理体会[j]．齐鲁护理杂志,2007，13(2)：80．