作者：陆益线 江锦芳 陈梅忠

【摘要】探讨深静脉置管在肿瘤病人化疗中的应用。通过系统化的护理，从而使深静脉导管并发症降低，病人感到安全、舒适，提高导管留置时间，达到医疗的最佳疗效。
【关键词】肿瘤  深静脉置管  护理
        肿瘤患者化疗手段多样化，且要反复多次进行化疗，化疗药物有强刺激性，为了避免反复静脉穿刺所致的机械性静脉炎或化疗药物外渗的化学性静脉炎与组织坏死，我科已探研较成熟的深静脉置管。现将2008年3月至2010年8月这两年多的深静脉置管护理体会报告如下：
        1  资料与方法
        1.1 临床资料  本组经病理或细胞学确诊为恶性肿瘤病人408例，在这两年多期间共行2442例深静脉置管，其中男性246例，女性162例，年龄15～81岁，平均58.6岁，乳腺癌161 例，肺癌 76 例，胃肠道癌64例，淋巴瘤28例，其他恶性肿瘤79例。wwW.11665.COM最少患者行深静脉置管1次，最多患者行深静脉穿刺置管12次，平均穿刺置管4次，其中picc置管只进行1次。
        1.2 由于picc置管时间延长，导管道入路径不够顺利，易出现血管内膜的机械摩擦，且外周静脉血管较细，血流慢、易发生导管阻塞、静脉炎和形成血栓如表2，而颈内静脉置管者，导管的头端外露部分易随患者颈部摆动而活动，导致皮肤长期牵拉，造成患者舒适度下降，锁骨下静脉置管的感染率和并发症低，因其具有皮脂分泌较低，皮肤褶皱较少，比较容易固定和换药，不易污染[1]，所以我科优先选择锁骨下静脉置管，其次颈内静脉、picc、股静脉置管。picc置管穿刺点选肱静脉、贵要静脉、肘正中静脉。
        1.3 置管材料
        1.3.1 picc置管选用美国生产的外周静脉导管,groshong nxt clearvue 4fr. single-lumen picc。
        1.3.2 选用深圳市益心达医学新技术有限公司生产的一次性使用无菌单腔中心静脉导管进行锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管。
        1.4 置管成功标准[2]  1次成功为皮下探测血管动作3次以下，2次置管成功是另选进针点进行穿刺，包括3次以上的皮下探测血管动作。
        2  结果 
         
        3 护理
        3.1 心理护理  初次进行置管的患者心理上会有不同程度的恐惧和疑虑，此时要加强宣教，使其配合，减轻心理压力，以良好的心态积极配合置管。
        3.2 置管术中护理  操作过程严格遵守无菌操作规程，锁骨下静脉置管注意观察病人的面色、呼吸频率，询问病人有无疼痛、胸闷等，导管固定时去掉原始的蝶形固定法，直接用蓬线固定导管在局部皮肤上。
        3.3 严密置管后的护理
        3.3.1 置管后局部给予x线拍片，留下证据，导管尖端置于上腔静脉中下或上腔静脉与右心房交界处最佳，平第5、6、7椎体。置管当日护理记录上应记录病人姓名、诊断、住院号、置管日期、置入导管长度、穿刺部位、穿刺过程及穿刺者姓名。

        3.3.2 置管后应加强巡视、密切观察，交待患者如有不适随时告诉护士，勿用手抓或独自打开敷贴，保持局部敷贴干燥。
        3.3.3 导管渗液的护理  首先检查患者总胆红素、高、低蛋白血症、出凝血时间延长等，如上述异常可能是渗液的原因，经对症处理后症状可缓解，如上述都正常的可能是在穿刺过程中穿破淋巴管或穿破淋巴结引进渗液，应加压包扎，增加换药次数，预防感染。治疗后立刻拔管。
        3.3.4 严格执行无菌操作  我科制定护理方法：即术后第一天起连续五天，每天进行局部穿刺点及皮肤消毒1次，以后隔天消毒换药1次，如有渗液、潮湿或敷贴脱出者随时消毒，更换敷贴，每周1、周4更换接头肝素帽，如输血、高静脉营养如输注tpn等，输注后用生理盐水冲管后更换肝素帽。如发现肝素帽有血迹或污染者立刻更换。
        3.3.5 局部皮肤过敏处理  处理方法：除去原用的敷贴，先用无菌生理盐水清洗过敏的皮肤，再用75%酒精消毒穿刺口及周围皮肤，待干，敷上生理盐水+地塞米松针湿润的无菌方纱，再贴上去过敏的贴膜，每天行1～2次。
        3.3.6 保持导管通畅  由于肿瘤是特殊疾病，血粘稠度增加，使用肝素液冲、封管效果优于生理盐水，可防止导管感染和堵塞。
        3.3.7 预防导管脱落  护理人员要加强巡视，认真交接导管的深度，换药时撕开敷贴应向置管方向撕开，注意勿撕拉脱导管，对于不配合或者神志不清的患者应报告医生，应给予适当镇静或者约束，一旦发现脱出立即报告医生。
        3.3.8 拔管  指征为：（1）准备出院；（2）置管时间超过所要求的期限；（3）穿刺处有感染；（4）输液时有寒颤、发热、导管采血培养阳性者；（5）固定线断裂，导管部分滑出；（6）血栓形成；（7）导管堵塞；（8）静脉炎等。方法：常规消毒局部，打开无菌拆线包，取出剪刀，剪断缝线，取出缝线，轻轻拔出导管，以免导管断裂，观察导管的完整性，用棉球按压穿刺点直到不出血，再用芪康复合碘皮肤消毒液消毒穿刺点，局部用消毒纱布按压20min左右，凡士林纱布固定包扎2-3天，注意观察有无出血及感染。
        4  小结
        通过严格选择置管部位及方法，熟练的操作及严密置管后的护理，使深静脉导管并发症下降，病人感到安全、舒适，减轻病人的痛苦，提高导管的留置时间，达到医疗的最佳疗效要求。
参 考 文 献
[1]范玉兰.两种深静脉置管的应用及效果比较[j].现代医药卫生，2008，24（9）：1294-1296.
[2]周永红，刘莲，孟宪萍. 4种深静脉置管的护理方法比较[j].东南国防医药，2005，7（6）：419-420.