作者：陈铭，肖玮琳，刘冬，彭战英
【摘要】 【目的】观察中药消瘀散结抑癌灌肠剂治疗晚期前列腺癌的临床疗效。【方法】 根据自愿原则，将22例患者分为治疗组(15例)和对照组(7例)。对照组仅给予最大限度雄激素阻断治疗(mab)，治疗组在mab治疗基础上给予消瘀散结抑癌灌肠剂(由山慈菇、夏枯草、莪术、虎杖、吴茱萸等组成)灌肠，隔天1次，2组疗程均为2个月。观察2组治疗前后前列腺体积、前列腺特异性抗原(psa)、最大尿流率(mfr)等指标的变化。【结果】(1)在依从性方面，治疗组中有2例因不能耐受灌肠而退出研究，其他20例均获得随访2个月。(2)治疗后2组患者血清psa水平均明显降低(与治疗前比较，p<001)，但治疗组的降低作用明显优于对照组(p<005)。(3)治疗后2组患者前列腺的体积均有所缩小(与治疗前比较，p<005)，分别缩小达到261% 和262%。2组治疗后比较，差异无显著性意义(p>005)，表明2组在缩小前列腺体积方面作用相似。(4)治疗后2组患者的mfr均明显改善(与治疗前比较，p<001)。2组治疗后比较，差异有显著性意义(p<005)，表明治疗组在改善患者最大尿流率方面优于对照组。WWW.11665.cOM【结论】中药协同mab治疗晚期前列腺癌作用优于单用mab;灌肠给药是个很好的给药途径，可直达病所且副作用少、起效快。
【关键词】 消瘀散结抑癌灌肠剂/治疗应用;前列腺肿瘤/中西医结合疗法
前列腺癌(prostate cancer)是欧美国家常见的恶性肿瘤，2004年美国大约299 万人死于前列腺癌，成为危害男性健康的第1位肿瘤[1] 。近年来，随着我国老龄化人口的增加，前列腺癌的发病率也逐年升高，已列为泌尿系肿瘤的第3位[2-3] 。虽然早期手术切除是根治前列腺癌的根本方法，但50%的患者在确诊时都已发生远处转移。目前治疗前列腺癌的方法主要有手术、内分泌治疗、放射治疗和化疗等。
中医学认为， 前列腺癌的发生是内因、外因相互作用的结果，包括六淫外邪的侵袭、饮食劳逸所伤、精神情志因素及脏腑功能失调[4]。其病机大致可归为湿热蕴结、瘀血阻滞、肾气亏虚等3型[5] 。前列腺癌的脏腑病变主要责之于肾与膀胱，也与老龄和其他脏腑虚衰有关系。
本研究将中药复方消瘀散结抑癌灌肠剂经直肠给药治疗晚期前列腺癌患者，观察患者血清前列腺特异性抗原(psa)、前列腺体积大小及最大尿流率(mfr)等的变化情况。本研究不仅探索了中医药治疗晚期前列腺癌的临床疗效，而且证实直肠给药是一种较好的给药途径，它具有局部药物浓度高、副作用少、起效快、疗效高的特点，为中医药治疗肿瘤疾病提供了新的方法。现将研究结果报道如下。
1资料与方法
11一般资料
研究病例来源于2008～2009年广州中医药大学第一附属医院的住院及门诊病例，共22例;年龄59～76岁，平均655岁;病程1个月～1年，平均85个月。所有病例均有不同程度尿频或(和)排尿困难，其中排尿困难10例、尿潴留5例、骨痛2例、颜面浮肿1例、血尿2例、尿失禁2例。根据2002年美国癌症联合委员会(ajcc)tnm分期标准评定：c期10例，d期12例(其中骨转移2例)。gleason评分：6～9分16例，5分及以下6例。治疗前血清psa在254～1202 ng/ml之间。全部病例均通过手术或穿刺病理证实为前列腺癌，其中有16例在本院确诊，6例在外院确诊。根据自愿原则，将22例患者分为治疗组(15例)和对照组(7例)。2组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无显著性意义(p>005)，具有可比性。
12诊断标准
121西医诊断标准根据2007年中华泌尿外科指南[6]：早期前列腺癌患者通常无明显症状，当侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，出现下尿路梗阻或刺激症状，严重时出现排尿困难、血尿。骨转移时出现骨痛、病理性骨折等。本组病例治疗前所有患者均接受直肠指诊(dre)、b超、ct、全身骨扫描(怀疑骨转移者)等检查及血清psa检测以确定临床分期。 病理检查：10例经穿刺活检，4例行经尿道前列腺切除电切术(turp)，2例行前列腺摘除术，术后均经病理证实为前列腺癌。另有6例在外院确诊为前列腺癌。根据tnm分期(ajcc，2002年)、gleason分级、ct盆腔扫描及骨核素扫描(ect)等诊断为晚期前列腺癌。
122 中医证候表现主要证候为小便点滴而下，或时而通畅，时而阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌质紫暗或有瘀点，脉涩或细数。治宜清热化痰，消瘀散结。
13排除标准
(1)经病理检查提示为良性前列腺增生症或前列腺钙化者;(2)前列腺癌等导致急性尿潴留及肾功能严重损害者;(3)术前或用药前有明显肝肾功能损害者;(4)心、肝、肺等功能严重损害者;(5)合并有肛肠肿瘤、痔疮等疾病者;(6)合并免疫缺陷、严重尿路感染、精神障碍、老年痴呆、恶病质或糖尿病者;(7)有明显的凝血功能障碍者。
14治疗方法
治疗组在给予最大限度雄激素阻断(mab)治疗基础上加用消瘀散结抑癌灌肠剂灌肠，即在去势手术后1周开始服用氟他胺(抗雄激素药物)250 mg，3次/d;消瘀散结抑癌灌肠剂(由我院中药煎药室制备，以山慈菇、夏枯草、莪术、虎杖各30 g，吴茱萸15 g等组成)，每次150 ml,保留灌肠30 min，隔天1次。对照组仅给予最大限度雄激素阻断治疗。2组均以 2个月为1个疗程。
15观察指标
观察治疗前后患者的血清psa、前列腺体积、mfr等变化情况。
16统计学方法
采用spss 140统计分析软件处理，计量资料所有数据以均数±标准差(x±s)表示，用药前后比较先确定样本是否符合正态分布，符合正态分布的数据，组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验，检验水平α=005。
2结果
21依从性分析
根据纳入标准和排出标准，共22例入选，其中对照组7例，治疗组15例。但治疗组中有2例因不能耐受灌肠，退出研究，其他20例均获得随访2个月。
22消瘀散结抑癌灌肠剂对患者血清psa的影响
见表1。治疗前2组患者血清psa水平比较，差异无显著性意义(p>005);治疗后2组患者血清psa水平均明显降低(与治疗前比较，p<001)，而治疗组的降低作用明显优于对照组(p<005)。表12组治疗前后血清psa水平比较
23消瘀散结抑癌灌肠剂对前列腺体积的影响
见表2。治疗后2组患者前列腺体积均有所缩小(与治疗前比较，p<005)，分别缩小达到261% 和262%。2组治疗后比较，差异无显著性意义(p>005)，表明2组在缩小前列腺体积方面作用相似。表22组治疗前后前列腺体积比较
24消瘀散结抑癌灌肠剂对各组患者mfr的影响
见表3。治疗后2组患者的mfr均明显改善(与治疗前比较，p<001)。2组治疗后比较，差异有显著性意义(p<005)，表明治疗组在改善患者最大尿流率方面优于对照组。表3 2组治疗前后最大尿流率比较
3讨论
治疗晚期前列腺癌的药物中，大部分是经静脉注射、口服等，经直肠给药是个新的治疗途径。shafik[7]研究发现，直肠下段的痔静脉丛与泌尿生殖静脉丛之间有2～6条小的痔生殖静脉相交通，这些交通支将直肠回流的静脉血液单向输送到前列腺周围的泌尿生殖静脉丛。这一发现证明了直肠给药治疗前列腺疾病是合理的。中药灌肠剂经直肠给药，不仅可防止或减少药物的首过效应，同时亦减少药物对肝脏的毒副作用，而其吸收速度及吸收总量与静脉给药并无区别，生物利用度较口服增加一倍[8]。
中医外用药物有着悠久的历史，清代名医徐灵胎曾说:“用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法也。”这一段论述已较明确地阐述了皮肤吸收的机理，并已被现代科学实验所证实。清代外治大师吴师机在《理瀹骈文》中指出:“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者，法耳”。即外治与内治，在病因、病机、辨证用药是相等同的，只是给药方法、吸收途径不同而已。
消瘀散结抑癌灌肠剂由山慈菇、夏枯草、莪术、虎杖、吴茱萸等药经煎煮、过滤去渣制成。其中山慈菇清热化痰、解毒散结，为君药;夏枯草清火、明目、散结、消肿，为臣药;莪术、虎杖行气破血，消积止痛，共为佐药;吴茱萸温中开郁行气，有理气活血、祛湿开窍之功，在本方中还起将药物导入的作用。诸药合用，共奏清热散结之功效。现代药理研究[9]表明山慈菇含有秋水仙碱等多种生物碱，可提高癌细胞中的环磷酸腺苷(camp)水平，使细胞分裂停止于中期，继之细胞结构发生改变，最终发生畸形和死亡，是特异性的细胞有丝分裂中期(m期)阻断剂;有抗癌肿、解毒消痈作用，常用于防治肿瘤性疾病。莪术[10]具有抗癌、抗早孕、抗凝血、抗氧化和保肝等活性。夏枯草[11]具有抗病毒、免疫抑制活性、抗氧化和清除自由基、抗肿瘤等生物活性，能多途径、多层次作用于肿瘤细胞。
前列腺位于下焦水湿代谢外出的必经之路，痰湿之邪更易停滞其处，而致癃闭。癃闭致水液排泄不畅，进一步加重水湿停滞，日久聚湿成痰，痰湿胶结成瘢瘕。瘀血内阻，经络阻塞，气血湿浊凝聚，久而形成癥瘕。瘀血阻塞精室，致癃闭，血不循经，则发为血尿。当代中医学家也认为，脏腑功能紊乱，气血运行失常，造成机体生理或病理产物不能及时排出体外，蕴积体内，致人体阴阳失衡，内环境紊乱，诱发癌肿的发生。因而，前列腺癌肿的发生主要与湿、痰、瘀有密切关系。
中药治疗前列腺癌的机制还不十分清楚，大多数中药有双向调节作用，中医药强调的是对机体整体的调节，通过辨证用药调节机体整体的内环境，可以有效地抑制肿瘤细胞或延缓肿瘤的转移。本研究结果显示：消瘀散结抑癌灌肠剂可以降低晚期前列腺癌血清psa，提高尿流率，但具体作用机制仍不清楚，值得进一步研究。直肠给药是一种新的行之有效的给药途径，值得推广使用。
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