摘要：公立医院实行内部控制是为了保证医疗经营活动的效率性和效果性、资产的安全性、经济信息和财务报告的可靠性。文章为此借鉴公立医院内部控制的基本原则，结合公立医院内部控制体系存在的问题，在此基础上对改进的措施提出了自己的见解，以提高公立医院的内部控制水平。
　　关键词：公立医院　内部控制　体系　建立

　　新医改的总体目标是通过改革，构建布局合理、结构优化、富有效率的公立医院服务体系；推进体制创新，形成比较科学规范的公立医院管理体制和补偿、运行监管机制，充分调动医务人员的积极性，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
　　随着市场经济的多元化发展，公立医院经济也向多元化模式转变，如项目单位的合作、公立医院三产、对外投资等。这就要求现代医院的财务管理要从过去的收支管理转变为资本运用管理，从被动的风险处理到主动的财务风险防范。建立有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制；对医院的经济活动进行计划、调节和监督，达到有效组织经济活动，合理配置各项资源、实现优质、高效、低耗的运行目的，不断满足现代化管理。进入2010年以来，医疗服务价格不断攀升，人民群众看病贵、看病难问题越来越严重。究其原因是多方面的，除市场体制不完善等外部因素外，更主要的是公立医院内部控制薄弱。我们知道，内部控制是一种动态管理，受主观因素和客观因素及外部环境的影响。这就要求公立医院的财务工作根据自身的特点和实际情况。不断调整和建立与之相适应的内部控制制度。
　　
　　一、新医改环境下建立公立医院内部控制的意义及作用
　　
　　(一)意义
　　1.实现公立医院发展战略的需要。wwW.11665.COM内控制度要求公立医院将近期利益和长期利益相结合，兼顾社会效益与经济效益同步发展。在公立医院的日常经营管理中建立内控制度符合上述战略目标要求，有利于提升公立医院可持续发展能力以及长久价值的经营决策。
　　2.公立医院应对医药卫生体制改革新形势带来的机遇和挑战，加强内涵建设的需要。通过健全有效的内控制度，可以使公立医院结合自身行业特点、政策环境，不断提高经营活动的效益。
　　3.医药卫生体制改革、政府各项改革政策的制定，要求医院提供准确、及时的信息的需要。可靠的信息报告可以为公立医院管理层提供准确完整的信息。支持管理层的决策，同时保证公立医院向上级主管部门提供的信息完整，有利于提升公立医院的诚信度和公信力。
　　4.维护国有资产保值增值的需要。由于卫生资源的稀缺性，必须节约社会的卫生资源，公立医院要降低医疗服务成本，以高效率的投入产出，提供优质的医疗服务。守法和诚信是医院健康发展的基石，健全的内控制度是公立医院进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理。加强财务监管和运行监管的保障。
　　
　　(二)作用
　　一是保护医院财产物质的安全与完整性；二是规范单位财会行为、保证医院会计的真实、完整；三是堵塞漏洞、消除隐患，防止、发现并纠正错误及舞弊行为，保护医院资产的安全与完整；四是确保国家有关法律、法规和单位内部规章制度的贯彻执行；五是保证医院经营高效、低耗、优质。
　　
　　二、当前公立医院内部控制体系存在的问题
　　
　　(一)认识不足
　　不少公立医院并未意识到建立健全内部会计控制的重要性，只是把它理解为各种规章制度的制订、汇总，认为做了整章建制方面的工作就等于建立了内控机制，制度的落实也存在很大的问题，遇到具体问题不能按规定程序办理，造成内控制度的失效。在某些公立医院，领导者长官意识浓厚，指示会计人员造假，违反财经法规，导致内部控制制度形同虚设。还有些公立医院，不是没有内部控制制度，而是部分员工的诚实守信、遵纪守法意识淡薄，没有较强的职业责任感和使命感，使得内部控制制度难以有效执行。
　　
　　(二)组织系统不完整
　　一是医院没有建立会计工作岗位责任制，对会计人员没有明确授权批准的范围、层次、程序和责任。二是医院内部报告制度时效性和针对性不强，会计信息传递与反馈效率低下，电子信息化技术的应用没有系统化。自动化程度不高仍然停留在人工管理、人工控制阶段，由此容易造成差错和舞弊。且效率低下，违法乱纪行为时有发生。
　　
　　(三)内部控制制度不健全
　　内部控制制度中的不相容职务尚未完全做到相互分离，不能对商业贿赂行为进行有效监管。在一些医院请购与采购、采购与验收职能不分开等现象大量存在。对重要的岗位如药剂、药品、医用设备及耗材采购部门负责人长期不进行轮换，权力过度集中，长期固定的工作环境及关系形成的非法利益根基；有时即使下属人员轮岗，分管院长不调整分工，仍然有操纵的可能性，对重要职位和关键控制岗位没实行回避制度。衡水市某公立医院院长就因为利用建设病房楼之机收受贿赂87万元。被判处有期徒刑17年。他的亲友无一不为之惋惜，好不容易获得了博士学位，还没来得及施展才华就断送前程了。
　　
　　(四)忽略预算管理和控制的重要性
　　凡事要想做好，事前都必须要有一个谋划。预算管理，是财务管理的重要组成部分，是财务管理的起点，应该选择去做“正确的事”，营造一种使全体员工能够全心全意、士气高昂地为实现医院目标而努力奋斗的氛围。但是，目前我国大部分公立医院人员对于预算管理的重要性认识不够，普遍认为预算只是财务部门的事，缺乏应有的参与意识，所以向财务科申报预算时，也是应付差事，草草了事。预算控制滞后使预算管理流于形式。有的医院购置医疗器械和大型设备、基建维修改造及职工报销费用时，先由各级领导审批，最后由会计核算记账，各级负责人在审核时只是看单据是否齐全，而不关注该项支出是否安排预算。对预算执行情况缺乏分析。有的医院财务部门虽然制定了预算，但是对预算执行情况不进行分析比较，对执行过程中出现的偏差也不进行调查分析。
　　
　　(五)监督检查力度不够
　　一些公立医院的内部控制制度本身还是很完善，就是执行效果不佳，其原因在于未能建立有效的内部控制监督检查制度。根据监督的主体不同分为内部与外部监督，内部监督是公立医院自身对内部控制的检查与评价，一般是通过设立内部审计机构的形式来行使内部监督职能。目前很多公立医院内部审计机构力量薄弱，定位低，没有较强的独立性和权威性，发挥作用不大。外部监督主要是一些政府职能部门或社会中介机构如审计、纪检、会计师事务所等，这些监督力量多数是在有所举报或接受委托时才介入，很少主动去监督检查公立医院的内部控制制度。北京大学第一医院，由于财务处审核单据不严谨，审核程序有“漏洞”。医院内部监督体系不健全，致使在医院门诊收费处担任组长的赵某。从2006年1月至2007年11月近两年的时间里，竟然制作虚假退费单据1648张，侵吞医院公款200余万元，被判处15年徒刑。使一个在领导和 同事眼里“勤勤恳恳工作，乐于助人的好同志”，在家人眼里的“大孝子”成为阶下囚。
　　
　　(六)人员素质较低
　　在一些公立医院，一些不具有会计专业技能的人员充斥在会计岗位上，账务处理混乱，会计操作性、原理性错误大增，导致会计基础工作薄弱。许多财务管理人员并未受过走规专业教育，亦未对其进行管理培训，这些低素质的管理人员即使有全力为人民服务的思想，也因能力有限而无法真正发挥其有效作用。

　　三、公立医院内部控制体系的建立与完善
　　
　　(一)提高认识
　　要把公立医院观念建设当作一种觉悟、责任、境界和生存能力来宣传和弘扬。作为公立医院，技术是平台，服务是一个过程，竞争是一种动力，观念才是一种源泉。要加强公立医院观念建设，提高廉洁从医、依法执业和抵制不良风气的自觉性，营造良好的控制环境，有效实施对员工的“软控制”。除了领导的重视外，提高相关人员的素质在内部控制的执行中也是具有关键性的作用。所以要加强培训，不断提高员工的敬业精神、业务技能、专业知识等，营造一个好的公立医院内部控制环境，从而促进公立医院内部控制的有效实施。

　　(二)合理设置组织机构
　　在设置组织结构和划分部门及岗位时要根据业务流程特点，坚持相互牵制原则，建立科学规范的决策、执行、监督机制，防止、纠正差错舞弊，减少管理漏洞，确保实现内部控制目标。其要点是要提高内部审计的地位并充分发挥其作用；加强部门间的牵制作用，让不相容岗位隶属于不同的分管领导。本文建议的公立医院组织机构方案如图1。
　　该方案充分利用党委书记和院长的平级地位将内审划归书记的管理范围，并且其地位高于其他业务科室，这样有利于发挥内审的作用。另外，将采购部门和验收部门等这种需要严格牵制的部门，分属不同的分管理领导有利于加强部门间的控制作用。当然也要坚持内部控制的成本效益。
　　
　　(三)建立健全各项规章制度
　　公立医院应按照会计制度的要求，建立完整的内部控制制度，并根据各岗位的职责，建立详细的工作流程，实现内部牵制。第一，进行科学合理的岗位分工，对不相容职务实行严格分离，并建立健全岗位责任制和轮换制度。第二，建立各项规范的工作流程，特别对容易舞弊的环节加强控制，达到各流程间相互制约、相互牵制的目的。第三，建立健全支出审批，收入稽核、资产器材采购招标、预算的编制与执行控制、成本核算等制度。第四，建立会计电脑化内部控制制度，明确操作员职范围和权限。比如对重要的岗位定期或不定期进行轮换，预防权力过度集中，铲除长期固定的工作环境而形成的非法利益根基。规定药品、医用设备及耗材采购部门负责人必须三年一轮岗，分管院长同时调整分工。
　　
　　(四)完善医院预算管理的措施
　　一是加强对预算的认识，增强全员参与意识，必须彻底改变预算管理中“重分配、轻管理”的情况。二是严格预算编制审批程序，提高预算管理的严肃性。年初编制预算时，按照“两上两下”的程序进行。首先，由各科室自下而上申报预算建议数，预算申报表应由经办人、部门领导、主管院长签字确认；其次，由财务部门根据科学的测算方法对申报支出金额进行逐项审核，反复论证，制定出预算草案，反馈给各科室；再次，由科室根据财务部门反馈的预算草案自下而上编报编报正式年度预算，决策层领导需对预算草案的合法和合理性进行认真的审查，对审查通过的预算上报院长办公会审批；最后，按审议通过的预算数分解下达到各科室。三是控制无预算支出，并且严格按预算分配项目执行，禁止串户执行。四是建立预算的执行考核制度，强化预算管理的作用。财务部门应建立健全定期检查分析考核制度，将各科室收支情况以图表形式进行分析，在定期评价医院各科室工作业绩时，分析评价的标准应以预算完成情况为主要依据，通过实际数和预算数、本期数与上期数相对比，将预算完成程度与奖金挂钩，这样不仅可以调动各科室执行预算的积极性，而且使各科室领导重视预算，使预算得到顺利完成。
　　
　　(五)加强监督检查
　　根据监督的主体不同分为内部与外部监督，内部监督是公立医院自身对内部控制的检查与评价；外部监督主要指国家监督和社会监督。(1)设立独立、权威的内部审机构以加强内部监督。根据公立医院管理的特点，可以在公立医院管理委员会下设内部审计委员会，公立医院主要负责人作为牵头人，其地位应高于其他职能部门，保持足够的独立性和权威性。主要职能是协助管理当局监督其内部控制制度的有效性，查错防弊，参与重要业务活动的事前把关、事中监督、事后评审，提出管理建议等。(2)进一步强化内部审计控制。公立医院领导应重视内部审计作。建立独立于财务部门的内部审计机构，对内部审计单位定期进行各项审计，发现问题及时纠正，做到财务制度健全，会计核算合规。内审人员应提高政治素质，不断增强服务意识，加强跟踪落实审计决定、审计意见。真正做到通过内部审计加强内部控制，提高单位各项管理水平。
　　
　　(六)提高会计人员素质
　　会计人员业务素质是实行内部控制的关键。为加强公立医院会计内部控制，必须提高会计从业人员的政治、业务素质：(1)加强会计人员的思想品德修养，树立正确的人生观、价值观。培养从业人员热爱本职工作，刻苦钻研业务，不断更新观念、更新知识，把自己培养成既精通业务，又熟悉政策的一专多能人才。(2)提高会计从业人员的业务素质。财务人员担负着对公立医院财务情况的反映、监督、决策等职能，这要求会计人员必须具备扎实的基础知识和熟练的专业技能，加强对会计人员的在岗继续教育，使他们及时掌握新知识，更新观念。会计人员要及时提高业务素质，没有相应的专业知识，内部控制就不可能有效实施。(3)公立医院也需要高素质的人员来管理，提高管理人员的素质，对于内控制度及正常业务的开展具有重要的意义。同时，会计人员在单位内控制度的建设中承担着服务和监督的职能，应加强政策法规和专业知识的学习，为单位决策者提供翔实的财务信息和管理信息，让内部控制真正在公立医院经营管理中发挥应有的作用。
　　新医改环境下，医院内部财务监控与管理应以密切关注医院的经营发展为前提，努力把握医院经营战略目标和业务增长方式的变化，建立与之相适应的财务风险管理体系和财务管理监督评价报告制度。确保医院财务风险可控和持续改进，促进医院经营健康持续发展。