【中图分类号】r45 【文献标识码】a 【文章编号】1672-3783（2013）03-0488-01
　　【摘要】 股骨头缺血性坏死（anfh）的治疗一直是医学界的难点及焦点，以往临床治疗疗效均不显著。近年来，各种新的方法和技术使临床的早期诊断及疗效显著提高，本文对股骨头坏死的治疗技术及方法做一综述。
　　【关键词】股骨头坏死，治疗进展
　　股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，onfh）又称股骨头缺血性坏死或股骨头缺血性坏死，是由多种病因共同作用引起的股骨头血液供应破坏或骨细胞变性，进而导致骨的有活力成分的骨细胞、骨髓造血细胞和脂肪细胞死亡引起的复杂病理过程。股骨头坏死是一类股骨头缺血坏死性疾病，导致缺血坏死的因素很多，其发病机制复杂，主要是由于创伤、应用激素、过度饮酒、血液系统疾病、免疫系统疾病、骨质疏松症等各种原因导致股骨头局部滋养血管损伤，进而使骨质缺血、变性、坏死、骨小梁断裂及股骨头塌陷，发生髋关节功能障碍。该病自然进展快，后期常致股骨头塌陷和骨性关节炎的发生，患者致残率高。目前认为该病为髋关节的“冠心病”， 以描述其与冠心病缺血状态的相似性。此病好发于20～50岁的中青年人，其中60%以上的病例为双侧病变，男性与女性之比约为4：1。。股骨头缺血性坏死（avascular necrosis of the femoral head，anfh）也可以分为两类：①创伤性股骨头坏死： 是供应股骨头的血运突然中断的结果。② 非创伤性的股骨头坏死： 其发病机制是渐进的慢性过程。wWw.11665.COM对于股骨头缺血坏死fieat分期是目前被广泛应用的股骨头坏死分期方法之一，根据患者症状及影像检查结果而划分为五期：0期：无临床症状，平片正常，即临床前期；1期：早期临床症状，x片正常或很小改变（骨小梁模糊），即平片前期；2期：股骨头外形正常，但有明显的骨修复表现，包括囊性变及骨硬；3期：软骨下骨塌陷或股骨头变扁；4期：关节间隙狭窄，继发性髋关节炎。目前anfh的治疗主要分为手术治疗和非手术治疗，先将近年来治疗方案的主要研究进展综述如下。
　　一 非手术治疗
　　非手术疗法适用于病变较轻的前期患者，如fieat（i、ⅱ）期的患者。其治疗原则是积极治疗原发病，改善滋养血管的血液供应，减少或避免负重，消除外源性致病因素，以利于股骨头的自身修复。。保留股骨头仍然是临床医生治疗anfh所追求的目标，对各种保髋治疗方法的研究成为当前的热点，尤其对非手术治疗方法的研究越来越受到人们的重视，同时非手术治疗也是anfh患者最易接受的治疗手段。
　　1. 1 避免负重
　　避免负重的原理是通过减轻股骨头受损区域的压力，改善局部微环境，促进坏死骨的修复，防止股骨头的塌陷。常用方法包括扶拐行走、带坐骨支架、采用助行器、坐轮椅甚至卧床。mihara等[1] 在对大鼠的实验中发现，强迫站立实验组于15周后40%出现了anfh，说明过多的负重是导致发育中大鼠anfh的致病因素。mont等[2] 也认为，减轻负重能减轻髋臼对股骨头关节面的压力，有利于股骨头坏死的修复，对股骨头侧非负重区坏死、面积<12%效果较好。但是目前大部分观点认为，减轻或避免负重并不能有效缓解anfh，即单纯保护下下肢减轻负重的结果与anfh的自然转归无明显差别。因此，目前关于避免负重对于股骨头缺血坏死的修复尚无明确定论，仍需大量动物与临床试验加以验证。
　　1.2 药物治疗
　　近年来，随着对anfh发病机制研究的深入，通过药物预防或阻断疾病的已发展成为治疗anfh的焦点之一。其主要作用机制包括扩展血管，溶解血栓，增加滋养血管的血流量，从而恢复坏死区域的血液供应，以达到治疗的目的。用于早期anfh治疗的药物主要有血管活性类药物、促纤溶类药物、降脂类药物以及中药制剂。pritchett等[3] 对因病需要长期服用激素的284例患者给予他丁类降脂药物治疗，经过5年以上的随访，仅3例（1%）发生股骨头坏死，发病率远低于以往报道的3%～20%，但降脂药物的治疗作用尚不能确切，建议在激素发挥作用之前即开始使用。
　　1.3 体外冲击波疗法
　　体外冲击波技术应用到骨科和创伤学中的历史虽然并不长，但是在骨不连、假关节以及肌腱疾病的治疗领域中，其地位已被广泛认同。已有大量的文献报告利用体外冲击波治疗骨不愈合、骨不连，并且促进骨折愈合。。russo等[4] 报告股骨头坏死45例（arco i

、ⅱ期，20～68岁），用体外震波治疗后随访6个月，其中39例疼痛消失， mri显示病灶异常信号消失。但由于缺乏长期的病例随访，以及大量合适的动物模型，体外冲击波疗法的疗效及评价，依然有待检测。
　　1.4 高压氧治疗
　　高压氧（hyperbaric oxygen，hbo）疗法是一种无创的物理治疗手段，通过提高氧分压、改善细胞缺氧来促进股骨头修复，已广泛应用于临床。同时，高压氧的高压作用可使机体内栓塞气泡因加压而缩小并重新溶于血液。reis等[5] 报道12例i期anfh患者接受hbo治疗100次（o.2～o.24 mpa，90 min/次，每周6次），81%的患者mri检查恢复正常，而对照组只有17%恢复。众多研究表明，hbo结合其它非手术治疗或手术治疗是治疗早期anfh最佳选择之一，其治疗机制值得进一步研究。
　　1.5 干细胞疗法
　　近年来，干细胞工程技术的兴起和发展为干细胞治疗股骨头缺血性坏死提供了理论基础和依据。骨髓间充质干细胞（bone mesenchy-mal stem cells，bmscs）是来源于中胚层的具有多向分化潜能的干细胞，体外分离培养试验的研究表明，在一定的诱导条件下，具有向成骨细胞、软骨细胞、神经细胞、脂肪细胞、心肌细胞等多向分化能力，以促进早期的微循环重建，从而加强血供，创造血管再生的微环境，有助于股骨头缺血坏死区的早期修复。 　　二 手术治疗
　　股骨头坏死外科治疗的目的是阻止疾病的发展防止股骨头塌陷，各种不同的治疗方法最终都用于改变疾病的自然进程，促进坏死骨的修复。。因此，在疾病的早期应采取积极的外科治疗方法来缓解或治愈疾病，最终达到保留患者股骨头或延缓行人工关节置换时间。
　　2.1 髓芯减压术
　　该种治疗方法是基于股骨头坏死髓内压增高理论为病理基础设计的，通过中心减压可降低骨内髓腔的压力，增加股骨头内血流，而且髓芯减压可刺激减压隧道内的血管生长促进坏死骨的爬行替代，是治疗股骨头坏死常用的一种手术法方法，有关中心减压的文章较多，对其疗效争议较大，其疗效与股骨头坏死分期有很大的关系，而与股骨头坏死的病因关系不大，目前认为这一方法主要适用于ficat分期i、ⅱ期，而且病变范围低于30%，对于病变范围较大的ⅲ期、及ⅳ期效果不太理想。由于种种原因不能做更大的手术的患者，可应用中心减压作为一种姑息性疗法，减轻疼痛。
　　2.2 截骨术
　　截骨术的主要原理是改变股骨头主要负重区，将正常骨代替坏死骨成为主要负重区，例如通过对转子间或髋臼侧截骨的方法改变负重部位，这种方法对于大面积病变的骨坏死并不适合，同样适用于ficat分期i、ⅱ期病变较轻的病例，尤其是活动量较大的年轻病人。simank等[6] 对比研究了髓芯减压与转子间截骨的治疗结果，以接受二次手术为失败，随访72个月，结果显示在0、i、ⅱ期两种治疗方法结果相近，但是ⅲ、ⅳ、v期髓芯减压有效率56%，转子间截骨有效率为76%。作者指出对于早期股骨头坏死两种方法都有较好的治疗效果，但对于中晚期塌陷的股骨头坏死，转子间截骨要优于髓芯减压。
　　2.3 植骨术
　　植骨术包括自体松质骨移植、自体皮质骨移植、异体骨移植、软骨移植等，可结合中心减压、电刺激、截骨术等其他治疗方法。其中自体松质骨及皮质骨移植应用较多，自体松质骨具有良好的诱导成骨作用，可促进坏死股骨头的修复，皮质骨则在股骨头修复过程中对坏死区域的关节软骨及软骨下骨起支撑作用。
　　2.4 骨移植术
　　骨移植理想治疗方法是从股骨头去除死骨，用有血运骨组织替代，替代骨能维持股骨头结构上的强度，使坏死股骨头能恢复血运，防止股骨头关节面塌陷，即使不能避免关节置换，至少能延缓手术年龄。被认为既可以减压同时也可以促进骨修复。其中带血管蒂的骨移植是针对anfh的病理改变而采用的治疗方法，能有效地使股骨头内减压，迅速恢复股骨头内血运，方法也较多，移植骨可来自髂骨、大转子、腓骨等。在吻合血管腓骨移植方面，保持领先地位。
　　2.5 多孔钽金属植入术
　　多孔钽材料的结构、作用、与弹性都很像天然骨。多孔钽材料是含有互联孔的生物材料，具有75～80%高孔隙率，因此，提供了骨生长时一个畅通的通道。同时钽元素具有良好的强度和耐蚀性，同时有很好的生物相容性，因此多孔钽金属类似骨的生理和机械特性使其得到广泛的骨内生长应用。对于早期骨坏死，保留股

骨头是首选目标。 单纯髓芯减压术由于缺乏结构支撑，疗效尚不确定，而带血管腓骨移植需要扩大手术面且供血区致病率较高。采用髓芯减压加多孔钽金属植入物治疗早期股骨头坏死，可在微创技术下完成且无供区病损，为临床治疗早期anfh提供了新的治疗选择。张劲松等[7] 用多孔钽金属棒和带血管蒂大转子骨瓣移植两种方法治疗anfh早期（ficat分期ⅰ、ⅱ期）两组术后harris评分均较术前明显提高，差异有显著性。
　　2.6 股骨头表面置换术
　　如股骨头已经发生明显的塌陷，以上各种治疗方法都不合适，但是股骨头坏死的年青患者行全髋关节置换后较老年患者和因其他病行全髋关节置换效果要差。有限股骨头表面置换可以为年青患者提供一种选择，该方法被认为是中晚期股骨头坏死行全髋关节置换的一种过渡方法，既可以保留更多的骨质，也不影响失败后再接受全髋关节置换，同时该种手术方法对髋臼影响小、创伤小。股骨头有限表面置换的优点是：①仅切除股骨近端退变的软骨和软骨下死骨；②股骨头颈正常骨得以保留；③不影响远期行全髋关节置换；④推迟行全髋关节置换的时间；⑤与双极股骨头置换不同，有限表面置换无聚乙烯磨损颗粒，不会引起无菌性骨溶解。
　　2.7 人工髋关节置换术
　　对于晚期ficat分期ⅲ或ⅳ期病人，人工髋关节置换术是最终选择也是最佳选择，人工髋关节置换术又包括人工股骨头置换术和全髋关节置换术，前者包括单极人工股骨头置换术和双极人工股骨头置换术。全髋假体有骨水泥固定型及非骨水泥固定型两种，两种假体各有优缺点，长期效果是相似的。早年骨水泥假体由于有较高的假体周围骨溶解和无菌松动而使这一型假体一度受到质疑，但随着现代骨水泥技术的应用，假体松动率明显降低，尤其是骨水泥型股骨柄假体取得了令人满意的效果。非骨水泥型假体白80年代开始逐步受到重视，但存在早期假体微动和下沉问题，术后跛行及大腿痛发生率高，而非骨水泥型髋臼假体取得了很好的早期临床效果。所以近年来选用骨水泥型股骨柄假体与非骨水泥型髋臼的杂交式固定逐步流行起来。xenakis[8] 等随访了28例因股骨头坏死接受非骨水泥型人工全髋关节置换患者，平均随访11.2年（10～15年），假体生存率为93.4%，平均疼痛评分、行走能力、关节活动度均明显改善。fyda等[9] 报道36例股骨头坏死行骨水泥型人工全髋关节置换，术后随访至少10年以上，在随访期内8例翻修（无菌性松动6例，感染1例，复发性关节脱位1例），10年翻修率为22.9%。对于晚期的anfh患者，人工髋关节置换的疗效是肯定的，根据具体病变的情况、患者的条件以及医疗技术水平选择最恰当的假体及固定方式，以达到最佳的治疗效果。
　　总而言之，anfh 的治疗方法很多，但因其确切的发病机制目前尚未完全阐明，故尚无一种适应证合理、疗效确切的方法。影响该病预后的因素也较多.如anfh病变的范围、部位、分期、治疗方法选择是否得当以及有无其他合并疾病等。股骨头坏死的治疗大致可分为可逆阶段及不可逆阶段，早期诊断，在其可逆阶段进行治疗可望逆转病变的发展，一旦骨坏死进入不可逆阶段，则各种治疗方法均不太理想，只能是延缓病程的发展，其最终结局是股骨头塌陷并继发骨性关节炎。对于出现骨性关节炎的病人，只能关节置换。因此在出现骨性关节炎前，早期明确诊断，合理的治疗方案，能够有效的延缓病程的发展，推迟全髋置换的时间。随着对anfh发病机制更深入的研究和了解，相信不久的将来，将会找到更有效的治疗手段。 　　参考文献
　　[1] mihara k.hirana t.standing is a causative factor in osteonecrosis ofthe femoral head in growing rats.j pediatr orthop。1998，18（5）：665～669.
　　[2] mont ma。hungerford ds.non—traumatic vascular necrosis of the femoral head.j bone joint surg br，1995，77：459～474.
　　[3] pritchett jw.statin therapy decreases the risk of osteonecrosis in patientsreceiving wteroids.clin orthop relat res，2001，386：173～178.
　　[4] russo s，galasso o，gigligtti s，et a1.shockwave treatment for osteonecrosis of the hip.musculoskeletal shockware therapy.lated london：greenwich medical meida ltd，2000.231—240.
　　[5] reis nd。schwartz o，militianu d，e

t a1.hyperbaric oxygen thera-py as a treatment for stage—i avascular necrosis of the femoral head.j bone joint surg br，2003，85（3）：371—375.
　　[6] simank hg，broeai orc，brill c，et 02.comparison of results of core decompression and intertrochanteric osteotomy for nontraumat—ic osteonecrosis of the femoral head using cox regression and survivorship analysis[j].j arthroplasty，2001，16（6）：790-794.
　　[7] 张劲松、杨述华、许伟华、等.两种不同方法治疗早期股骨头坏死临床疗效比较[j] 实用骨科杂志，2010，16（5）：333-336
　　[8] xenakis ta，gelalis j.koukoubis ta，et al.cementless hiparthroplasty in the treatment of patients with femoral head necrosis[j] clin orthop.200l（386）：93-99.
　　[9] fyda tm，cal laghan jj，olejniczak j，et a1.minimum ten—year follow-up of cemented total hip replacement in patients with osteonecrosis of the femoral head[j].iowa orthop，2002（22）：8—19.
　　[10] 童培建，萧鲁伟，高根德.丹参治疗激素性股骨头无茵性坏死的实验研究.浙江医学，1997，19（2）：73.
　　[11] siguier t，siguier m，judet t，et a1.partial resurfacing arthroplasty 0f the femoral head in avascular necrosis：methods。indications。and results[j].clin orthop，2001（386）：85-92.
　　[12] 张念非，李子荣，杨连发，等.经股骨粗隆部旋转截骨术治疗股骨头坏死[j].中华外科杂志，2004。42（24）：1477—1480.