【中图分类号】r473.5 【文献标识码】b 【文章编号】1672-3783（2013）03-0106-01
　　【关键词】：骨筋膜室综合征 护理体会
　　概诉：
　　骨筋膜室综合征是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列症状和体征。其最常发生的部位为前臂掌侧和小腿。如不及时确诊和治疗，可迅速发展成为组织坏死或坏疽，造成肢体残废，甚至丧失生命。一般肌肉缺血2～4h发生功能障碍，缺血8～12h发生不可逆性损害。神经缺血30min即发生感觉异常和过敏，缺血12～24h则出现永久性功能丧失。因此，早期观察及治疗，对减少骨筋膜室综合征的发生、发展、杜绝肢体残废至关重要因此，早期正确观察和及时治疗，对减少骨筋膜室综合征的发生、发展、杜绝肢体残废至关重要。而对易发骨筋膜室综合征的创伤患者进行仔细动态的观察和护理，是早期诊断及时治疗的有效保证。我院2009年11月至2012年10月共收治18例患者，经早期严密观察及护理，及时予以正确诊断处理，肢体功能获得良好的恢复。现将临床观察及护理介绍如下。
　　1 临床资料
　　本组18例，其中男性14例、女性4例，年龄14-49岁，平均年龄26.5岁。致病原因：小腿胫腓骨骨折9例，前臂尺桡骨骨折5例，闭合性单纯软组织损伤2例，手掌骨多发性骨折1例，腘动脉损伤1例。创伤后发生骨筋膜室综合征的时间最短5小时，最长28小时，平均10小时。对3例病程短、病情轻的患者行保守治疗，包括立即伤肢制动、恢复血液动力学、静点脱水消肿和抗炎药，并严密动态观察；其余15例患者急诊筋膜切开减压术，合并骨折者同时行内固定或外固定支架固定，敞开创口换药7～13天后延期缝合或植皮。wwW.11665.COm结果18例全部痊愈，患肢功能包括支撑、步行、步态及手的捏握等功能均恢复良好。无1例发生后遗症。
　　2 骨筋膜室综合征的观察及护理措施
　　2.1 全身情况的观察：因当肌肉组织广泛缺血甚至严重坏死时，可引起血压下降，脉搏增快，体温升高，心律不齐等症状，应密切观察，尤其是生命体征的观察。应严密观察患者的体温、血压、脉搏、呼吸、神志等情况，每15～30分一次。
　　2.2 患肢的观察及护理措施：
　　2.2.1 肢体肿胀观察及护理：肢体肿胀是本病早期出现的体征，皮肤张力较大，甚至发生张力性水疱。在护理时要仔细的区别皮肤擦伤，挫伤及压迫而引起的局部皮肤变化。凡疑为骨筋膜室综合征者，应立即置患肢于心脏水平，祛除一切固定，解除敷料，应用脱水药物，张力性水疱抽吸后以龙胆紫药水外涂。.立即通知医生，并密切观察。确诊为骨筋膜室综合征者，应积极做好术前准备，协助医生紧急手术。
　　2.2.2 肢体疼痛观察及护理：疼痛是骨筋膜室综合征最早出现的症状。对于这种疼痛的描述往往是一种深在的、持续的、不能准确定位的疼痛，有时候与损伤程度不成比例。疼痛在拉伸骨筋膜室内的肌肉群时加重。是骨筋膜室内神经受压的缺血的主要表现，但受伤的肢体有骨折时，也会发生剧痛，要注意疼痛与创伤程度是否相符，有无进行性加重等，受累肌肉的被动牵拉痛是本病的主要指征。本病疼痛性质为剧烈的，持续性，范围广泛，且有深部胀痛感，逐渐呈现刀割、针刺样，并进行性加重。本病临床上尤其值得注意的是，肌肉发生缺血时间太长，发生坏死后疼痛反而缓解。凡是合并骨折时，也可发生较剧烈的疼痛，应加以鉴别。凡是与损伤程度不相符，与骨折、挫伤部位不相符的剧烈疼痛，更需提高警惕。因此，在护理过程中要注意观察解除患肢外固定后疼痛有无缓解，定期患肢疼痛的变化并详细记录，及早处理，且应慎用止痛药，以免延误病情。只有在确诊后方可使用镇痛剂.如度冷丁50mg或强痛定100mg肌注，并充分做好切开减压的准备。
　　2.2.3 血运障碍的护理：本病症早期患肢远端皮肤颜色，毛细血管充盈及动脉搏动基本正常，晚期出现皮肤颜色苍白，皮温降低，脉搏搏动减弱或消失，毛细血管充盈不良，尤应注意的是，当组织内压力升高到一定程度是，虽然能使小动脉关闭，但或许尚不是影响肢体主要动脉的血流，因而受累肢体远端的动脉仍可能触到搏动，毛细血管的充盈也可能存在，易被误认为肢端血运障碍，而不考虑骨筋膜室综合征已经形成。所以，根据微循环的变化，无法早期确定骨筋膜室综合征的发生，故在临床上不作为早期护理的指征。
　　2.2.4 患肢神经功

能障碍的护理：感觉异常也是常见的典型症状，是皮神经受累的表现。骨筋膜室综合征早期，患肢出现麻木和异样感觉，并且随病情加重而加重，一般表现为其神经的支配区域发生感觉麻木或异常，并且随病情加重呈进行性加重，症状与损伤不符者，提示神经功能障碍。
　　2.2.5 患肢位置的护理：急性骨筋膜室综合征若超过12小时，易产生肢体的功能缺陷，如肌肉挛缩，感觉异常和活动减弱等，还可遗留不同程度的后遗症，如足下垂，爪形趾，爪形手，铲状手等。故在早期即应将患肢固定于功能位，以防止发生畸形，一般采用各种支架。下肢尽量使膝关节伸直，踝关节置于中立位。上肢尽量使腕关节背伸，掌指关节屈曲，指间关节伸直，并利用牵引装置逐渐纠正畸形，肘关节应屈曲90°固定。
　　2.3 切开减压的护理：前臂骨筋膜室内组织正常压力为9mmhg当压力升至65mmhg，组织内的血循环完全中断。间室内神经缺血30分钟，其功能发生异常，缺血12～24小时，则发生永久性的功能损坏。间室内肌肉组织缺血2～4小时发生功能改变，缺血8～12小时，则发生永久性损坏（肌坏死）。切开减压的指征：骨筋膜室部位高度肿胀、压痛、剧痛、肌力差，被动伸展受累肌肉时肌腹剧痛。当骨筋膜室内压力>30mmhg，发生骨筋膜室综合征后8～12小时。切开减压的时间：发病后6～8小时，最迟不超过12小时[1]，越早越好。等待临床症状和体征充分表现出来后才手术减压，效果不佳，甚至会发生广泛的肌肉坏死或出现挤压综合征。介绍一种简便易行的测压法：将无菌三通管一端连接橡皮管，橡皮管另一头接18号针头。三通管另一端接血压计橡皮管，第三端连接20ml注射器。夹住血压器皮管，抽注射器活塞由针头抽吸无菌生理盐水，使盐水灌满输液管和针头。然后将针头插入受累骨筋膜室肌肉内，再松开血压计皮管，使针头与血压计相通，从血压计上看到被测读数，即为骨筋膜室内压力[2]。 　　2.4 用药护理：由于急性骨筋膜室综合征过程中产生大量有毒物质，导致酸中毒、高血钾，以至发生急性肾功能衰竭、休克。全身治疗包括输液、输血、纠正休克、酸中毒、高血钾、防治肾衰。纠正酸中毒可口服或静脉滴注5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，纠正高血钾可用利尿剂，常用25%山梨醇、速尿等，甘露醇会促发肾功衰，故不用。
　　2.5 心理护理： 骨科患者的伤创，大多来自车祸和意外伤，除了面对创伤带来的痛苦，往往还必须面对伤残的结果，伤害是突如其来的，后果也是无法预料的，饱受着身心的双重痛苦。往往表现出对疾病和手术的恐惧、焦虑、不思饮食、睡眠不佳等。我们必须以认真负责的精神，去同情、关心、爱护、体贴患者，耐心细致地讲解，让他们正确面对疾病和手术。护理人员应对病人寄予同情，经常与患者交流，耐心细致地听取患者的申诉，把握患者心理，与患者沟通，语言亲切，和蔼，避免言语不慎加重其心理负担，随时向患者及家属介绍病情、治疗方法、预后。
　　3 切开减压术后护理
　　3.1 对于骨筋膜室综合征的患者，多为彻底减压术。在行筋膜切开减压术治疗的15例中，皮肤行初期缝合5例，其余10例行切开复位后，需延期植皮缝合。其深筋膜保持开放，切口内留置负压引流管，且伤口渗液较多。护士配合主管医师除伤口每日换药1次，及时清除坏死组织外，注意抬高患肢。保护患肢伤口，密切观察伤口分泌物的性质、量及颜色。并定期检测体温每日4次，记录血常规、尿常规、伤口分泌物培养及药物敏感实验结果。注意药物配伍禁忌，合理使用抗生素。护士还应观察动脉搏动和指（趾）端血运、感觉、活动及皮肤温度。如发现末梢温度降低、紫绀、麻木、疼痛等逐渐加重，首先考虑是手术减压不彻底，应立即通知医师，及时采取相应措施。避免因延误治疗时机而造成截肢，甚至危及生命。
　　3.2 骨筋膜室综合征早期，患肢局部组织切开减压手术处理前，本组18例患者均静脉应用3～5天25%甘露醇250ml，2次/日，地塞米松10mg，1次/日，有利于减轻局部组织水肿。因甘露醇可提高血浆渗透压，促进细胞内和血管外的液体摄入到血管内，扩充血容量，降低组织压。与地塞米松合用，能消除因压力解除灌流恢复而产生的大量氧自由基，短时间内有效阻断或缓解病变组织脂质过氧化反应引起组织损伤的恶性循环。
　　3.3 做好一般护理工作，确保病室内空气清新，冬季每日开窗通风3次，并注意患者保暖。夏季除通

风并保持23～25℃室温外，每日用紫外线灯照射20～30min，注意保护眼睛和皮肤。
　　3.4 功能锻炼指导
　　3.4.1 保持肢体功能位：患者在入院后首先指导其保持肢体正确的功能位，最大限度地避免发生畸形，影响以后的功能。如果需要截肢的患者注意将其残端保持在伸直位，否则可因屈髋肌的牵拉而出现屈髋畸形，将严重影响安装假肢。各肢体功能位分别为：（1）股骨干骨折：保持髋关节前屈15°～20°，外展10°～20°，外旋5°～10°，呈外展中立位。（2）胫腓骨骨折：保持肢体患肢抬高过心脏，踝关节趾屈5°～10°。（3）胫骨平台骨折：保持膝关节屈曲5°或伸直0°。（4）前臂骨折：保持肘关节屈曲90°或伸直0°。（5）踝关节骨折：趾屈5°～10°。
　　3.4.2 功能锻炼：锻炼为治疗性运动，可以维持及恢复关节功能，预防肌肉萎缩，避免和减轻后遗症的重要措施。功能锻炼应在术后第1天就开始进行规律性的指导，主要以主动活动为主，被动活动为辅为原则。开始时建议患者进行除患肢以外的各关节的任意活动，其目的是促进全身的血液循环、改变局部组织的营养状况、防止肌肉萎缩。每日量力而行，不可强求。在指导锻炼的过程中，能主动按照护理要求参与锻炼的仅为50%，但经细心开导和病友间功能疗效对比后参与率达到100%。
　　3.4.3 截肢术后残端训练：对于已经采取截肢术的患者，观察残端伤口无发热、出血或渗液，局部无红肿、剧烈疼痛时即可进行功能锻炼。方法包括：（1）取平卧位，残端肌肉自然放松，用弹性绷带每天包扎4次，每次15～20 min。并对残端给予均匀的压迫，以促进残端软组织收缩。（2）对残端进行按摩、拍打，每次50下，3次/d。（3）蹬踩练习：逐渐由软到硬，每次50下，2次/d。（4）踩秤练习：取站立位，身体保持平衡，使患肢垂直放在体重秤上，适当将身体重心移向患侧。可逐渐由5 kg增至30 kg，其特点是模拟患肢早日负重，锻炼残端承受压力、重力，为安装义肢作准备。此外，患者在截肢术后仍感觉幻肢痛，拒绝残端的锻炼，此时指导患者，在其感觉患肢仍在的基础上与健侧同时进行肌肉的等长等张收缩，约术后1～3个月幻肢痛可自行消失。
　　3.4.4 出院指导，患者出院后如带外固定的，应嘱其注意患肢血运、感觉及活动情况，适时返院拆除外固定，如有异常及时就医。并嘱其应继续坚持患肢功能锻炼8个月以上，随访观察1～2年。
　　4 讨论
　　骨折复位时要轻柔、稳妥，切勿反复粗暴地整复，加重软组织损伤，可适当固定，禁抬高、按摩、热敷，以免增加渗出及组织对无氧代谢产物的吸收，对施行石膏、绷带、小夹板，牵引等外固定或长时间应用止血带的患者应包扎松紧适度，并严密观察，必要时拆除包扎以便确认。用止血带时间不得超过1.5小时，需持续使用者，1.5小时后停止15分钟。对意识丧失者，应了解发病时的姿势，有无肢体长时间受压史，入院后注重按时翻身，骨筋膜室手术要细心操作，避免过多损伤血管。
　　参考文献
　　[1] 钟广玲，陈志维，陈渭良.《骨伤临证精要》.北京：北京科学技术出版社，2002：29.
　　[2] 王亦璁.《骨与关节损伤》.第3版.北京：人民卫生出版社，2002：371.