【摘要】　目的　探讨腹腔镜阑尾切除术的方法、技巧及注意事项。方法　应用腹腔镜技术行阑尾切除26例。结果　24例阑尾切除术获得成功，无严重并发症发生。结论　腹腔镜阑尾切除术具有操作不复杂、切口小、美观、术后恢复快等优点，适合在基层医院推广应用。
　　【关键词】
　　腹腔镜；阑尾切除术；体会
　　随着微创理念的日益更新，腹腔镜技术的不断发展、推广和普及，传统阑尾切除术也向腹腔镜阑尾切除术la（laparoscopic　appendectomy）倾斜，相对于腹腔镜胆囊切除术lc，la起步较晚且慢，2010年7月至2012年7月我科开展腹腔镜阑尾切除术26例，现总结如下。
　　1　资料与方法
　　11　一般资料　本组26例中，男15例，女11例，年龄23～68岁，平均年龄423岁；急性单纯性阑尾炎3例，急性化脓性阑尾炎15例，急性坏疽性阑尾炎4例，慢性阑尾炎3例，阑尾周围脓肿1例，13例有局限性腹膜炎体征，均无严重心、肺功能障碍。
　　12　操作方法　均气管插管或喉罩全麻，术前常规留置尿管。头低足高，左倾体位，气腹压力10～14　mm　hg，常规三孔法，充分暴露右髂窝，在脐部置镜探查，镜子直视下于麦氏点及其对称部位分别放置5　mm套管作为操作孔，腹腔探查后，无损伤抓钳剥离暴露阑尾，提起阑尾，弯分离钳在阑尾根部系膜无血管区打孔，经此孔带入长约10　cm的7号丝线，打结结扎系膜，如系膜水肿明显，则分次结扎或用钉夹（钛夹或生物夹）夹闭，结扎（或夹闭）处远端电凝切断，在阑尾根部7号丝线结扎或套扎两道，结扎线远端约03～05　cm处电凝切断阑尾，将阑尾自套管取出或放入标本袋内取出，在盲肠壁荷包缝合或8字缝合包埋阑尾残端，如盲肠壁水肿明显则不包埋阑尾残端，生理盐水冲洗术野，再次检查阑尾残端及系膜断端，明确无出血后放气关闭切口，如局部渗出较多或阑尾残端处理不理想，则放置引流管自戳孔引出。wWW.11665.com术后处理：常规应用合适抗菌药物，慢性阑尾炎术前预防应用一次，急性阑尾炎则抗感染2～3　d，禁食1～2　d，排气后进流质饮食，早期下床，引流管正常后逐步过渡到普通饮食。
　　2　结果
　　21　本组26例患者1例坏疽性阑尾炎因根部坏疽穿孔，系膜处理后，阑尾根部组织水肿变脆，提拉断裂，难以处理而中途转开腹手术。1例阑尾周围脓肿因局部粘连、解剖不清，行腹腔镜探查后而中途转开腹并顺利切除阑尾。其余24例均完成手术，3～6　d出院。1例急性单纯性阑尾炎、1例化脓性阑尾炎给予钛夹双重夹闭阑尾根部处理，1例单纯性阑尾炎给予生物夹双重夹闭根部，2例坏疽性阑尾炎给予单个钛夹夹闭阑尾根部处理，19例均丝线结扎两道，其中仅2例慢性阑尾炎术中给予残端包埋，其余均未包埋；1例坏疽性阑尾炎用生物夹夹闭系膜根部，1例坏疽性阑尾炎、3例化脓性阑尾炎用钛夹夹闭阑尾系膜，2例慢性阑尾炎因系膜菲薄血管少仅用双极电凝处理。24例la患者无腹腔出血、阑尾残端瘘、腹腔脓肿、其他脏器损伤等严重并发症发生，无切口感染发生。
　　3　讨论
　　传统开腹阑尾切除术已有100余年历史，是治疗急性阑尾炎的经典成熟手术，是金标准方法［1］。腹腔镜阑尾切除术（la）与其相比具有切口小、感染率低、住院时间短、术后康复快等优点。对肥胖患者而言优势更为突出。在许多医院，la已逐渐成为阑尾切除的主流术式。
　　腹腔镜阑尾切除术（la）的并发症一般有术中周围脏器损伤、术后腹腔出血、阑尾残端瘘、腹腔脓肿、切口感染等。本组病例术后均顺利恢复，无大的并发症发生，针对本组病例，总结体会如下：①术前、准确严格把握手术适应证是手术顺利完成的第一步，腹腔镜手术学习曲线长，在腹腔镜技术还不熟练的初期，适当缩小腹腔镜手术适应证，谨慎选择病例确实是手术成功的关键因素。本组病例把既往下腹部手术史、弥漫性腹膜炎、肠梗阻、腹胀、腹腔包块等病例均排除在外，虽有一例阑尾周围脓肿病例，但因脓肿小，术前体检、彩超均未发现脓肿，选择了腹腔镜手术但未造成不良后果。因此适当缩小适应证就降低了手术风险。②la的关键技术在于阑尾系膜与根部的处理，本组病例19例阑尾炎均用4号或7号丝线双重结扎（或套扎）阑尾根部，无残端瘘发生，说明丝线双重结扎阑尾根部确切可行。但4例用钛夹、1例用生物夹处理阑尾根部也恢复顺利，说明丝线结扎有难度时，只要钉夹夹闭确实、牢固，也是可行的。对于

尾根部处理有疑问时，要么选择中转开腹，要么处理根部后留置腹腔引流管以便术后观察。文献报道，根部是否包埋对术后愈合及并发症发生率的影响差异无统计学意义，且阑尾根部包埋后远期肠梗阻的发生率较不包埋阑尾根部高［2］。③对阑尾系膜的处理，本组病例1例坏疽性阑尾炎用生物夹夹闭系膜根部，1例坏疽性阑尾炎、3例化脓性阑尾炎用钛夹夹闭阑尾系膜，　2例慢性阑尾炎仅用双极电凝处理，其余17例均用7号线在镜下打结结扎处理，24例阑尾炎系膜切断后均无出血并发症发生。阑尾系膜的处理无论丝线结扎、夹子夹闭、电凝处理、超声刀处理，均应牢靠以不出血为目标，对于系膜水肿、质脆、不易结扎的病例，可以考虑钉夹夹闭。对于系膜薄弱、血供不丰富的病例，可以电凝处理。对于系膜的处理，文献报道，除腹腔内打结外也可用套扎线在腹腔外打结后推入结扎，在解剖清晰暴露良好时，可以用结扎锁、钛夹等方法结扎系膜［3］。此外还有电凝、超声刀等方法。④对腹腔脓液较多的病例，本组2例坏疽性阑尾炎、2例化脓性阑尾炎用吸引器吸净脓液后并用生理盐水冲洗后留置腹腔引流管。但腹腔镜对腹腔大量脓液的处理确实有一定难度，费时较长。吸净污物后术中将标本装入标本袋能减少戳孔感染的机会。⑤对于术中肠胀气、腹膜后阑尾等术野不清晰的情况，必要时增加戳孔及操作器械，无论逆行顺行切除阑尾，均应紧贴阑尾管壁进行，以免副损伤。宁可中转开腹手术，且不可以牺牲安全为代价。
　　总之，腹腔镜阑尾炎切除术具有探查优势，并有操作不复杂、切口小、美观、术后恢复快等优点，有人认为腹腔镜阑尾切除术时出现开腹手术时的并发症机会很少，或者说几乎不会发生［4］，虽然有需要全身麻醉、花费高等不利因素，但从长远角度，腹腔镜阑尾炎切除术必会占据一席之地，它适合在基层医院推广。
　　参　考　文　献
　　［1］　郑民华普通外科腹腔镜手术操作规范与指南北京：人民卫生出版社，2009：56.
　　［2］　宋广来腹腔镜手术学上海：复旦大学出版社，2004：380391.
　　［3］　潘凯腹腔镜胃肠外科手术学北京：人民卫生出版社，2010：174.
　　［4］　陈德兴消化道微创外科手术学北京：人民卫生出版社，2011：211.