【摘要】 目的 探讨手术125i粒子植入联合热疗治疗中晚期肿瘤的临床价值。方法 回顾性分析总结29例中晚期肿瘤患者125i粒子植入联合热疗的方法和经验。采用手术或b超、ct引导下植入0.4～0.7 mci125i粒子，41处病灶共710个粒子。术后进行热疗，随访观察血象、免疫学指标、肿瘤学指标、影像学改变等，评价近期疗效。结果 术后3个月复查肿瘤学指标显著下降。全组患者完全缓解（cr）7例，部分缓解（pr）15例，无变化（nc）3例，疾病进展（pd）4例，客观有效率为75.9%（22/29），局部病灶控制率93.1%（27/29）。1例肺癌植入粒子过程中出现气胸。2例出现粒子移位（肺内）。未见其他严重并发症。结论 125i放射性粒子植入联合化疗、热疗治疗中晚期肿瘤近期临床效果好，并发症发生率低，是综合治疗中晚期肿瘤的一种简单、安全、有效的方法。
【关键词】 近距离放射疗法；热疗；化疗；综合疗法
brachytherapy of 125i combining with hyperthermia therapy in treating local advanced tumor
li ke，zhang zhi-yong，liu li-xiang，et al.department of oncology，branch of the first people’s hospital of shanghai，shanghai 200081，china
［abstract］ objective to investigate the clinical value of implantation of radioactive seed 125i combining with hyperthermia therapy in treating local advanced tumor.methods 29 patients with local advanced tumors were treated by implantation of 125i by ultrasound or ct.710 125i seeds of 0.4～0.7 mci were implanted into 41 focuses.hyperthermia therapy was performed after operation.all patients were followed.results the level of tumor maker declined markedly.among 29 cases，7 obtained cr，15 obtained pr，3 obtained nc，4 obtained pd.the objective effective rate was 75.9% （22/29）.local focuses control rate was 93.1%（27/29）.the side effects included pneumothorax in one patient with lung cancer during implantation by ct and seeds migration in two cases.no other severe complicaitons were observed.conclusion implantation of 125i combining with hyperthermia therapy has good clinical effects in treating local advanced tumor with minimal damage and few complications.
［key words］ brachytherapy;hyperthermia therapy;chemotherapy;combined modality therapy
放射性粒子组织间植入近距离治疗肿瘤和肿瘤热疗是近年发展起来的肿瘤治疗新技术，临床应用日渐广泛。wwW.11665.CoM我院2005年2月～2007年4月应用125i粒子植入术中癌残留、术后复发肿瘤及不能手术的原发性中晚期肿瘤，术后合理联合热疗及化疗共29例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组29例，男17例，女12例；年龄38～83岁，平均63岁。肺癌7例，其中原发4例（ⅲa期1例，ⅲb期3例），复发3例；胃癌3例（ⅲa期）；乳腺癌7例，其中原发2例（ⅲb期），复发5例；结直肠癌5例，均为术后复发；头颈部癌4例，均为术后复发；胰体尾癌1例（ⅲ期）；肾癌2例，术后复发。17例患者既往曾接受化疗，15例患者曾接受放疗。治疗方案：姑息性手术+125i植入+热疗9例（其中肺癌3例，胃癌3例，胰体尾癌1例，乳腺癌2例），微创植入125i粒子+热疗+化疗20例。粒子总数710例，每例平均24粒。
1.2 方法
1.2.1 仪器 tps系统为深圳和佳公司研制，宁波君安药业有限公司提供的粒子植入枪、植入针。体外高频热疗机为深圳和佳公司生产，频率13.56 mhz，最大输出功率600 w。
1.2.2 粒子 密封的放射性125i粒子源由宁波君安药业有限公司生产，半衰期60.2天，活度0.4～0.7 mci，γ射线能量27～35 kev，组织穿透距离1.7 cm。
1.2.3 制定治疗计划和粒子植入 无手术指征者，根据ct和b超检查结果输入tps系统，三维成像，制定治疗计划和确定粒子数，在ct或b超定位下微创植入125i粒子（剂量140～160 gy）。无手术禁忌证者，尽可能行姑息性或减瘤手术，应用halaris的125i组织内放疗经验公式：mci=da×5，mci为需要粒子的总活度（毫居），da为靶组织长宽高的平均值即（长+宽+高）/3，单位为cm。求出需用粒子的总活度，再除以拟选用粒子的活度得出需用粒子的数量。对术中肿瘤组织残留厚度小于1.0 cm者，仅需平面植入（planarimplant）。术中125i粒子的处方剂量为110～140 gy。
1.2.4 术后处理 切口拆线后，局部采用体外射频热疗机持续输出功率控制在95%～99%，温度42 ℃～43.5 ℃，每次60 min，每周2次，间隔3天，6～8次为1个疗程。
1.3 随访 治疗后每3个月定期复查ct及其他影像学检查、血象、肝肾功能及肿瘤学指标。全组随访率100%，随访时间4～16个月，平均10.2个月。
1.4 疗效评定标准 按实体瘤的近期疗效标准进行评价按1981年who制订的实体肿瘤近期客观疗效评定标准［1］为完全缓解（cr）、部分缓解（pr）、无变化（nc）和疾病进展（pd），客观有效率为cr+pr，有效者4周再次复查确认。
1.5 统计学分析 采用spss 11.0统计软件进行t检验分析。p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前及术后3个月血象、免疫球蛋白及肿瘤学指标比较 见表1。患者治疗前后血象及肿瘤学指标明显下降，差异有统计学意义（p<0.05）；而免疫球蛋白水平无明显变化（p>0.05）。表1 术前及术后3个月血象、免疫球蛋白及肿瘤标志物指标变化注：与术前相比，*p<0.05，**p>0.05
2.2 近期疗效 10例术中癌残留患者局部均无复发，1例肺癌有远处转移（椎骨转移）。全组患者cr 7例，pr 15例，nc 3例，pd 4例，客观有效率为75.9%（22/29）。全组局部总有效率93.1%（27/29）。13例治疗前服用止痛药物，均不同程度减少服药量，生活质量明显改善，其中8例停止服用止痛药。3例肺癌在ct引导下植入粒子时，1例出现气胸，肺压缩<30%予保守治疗。2例出现粒子肺内移位，未出现任何相关症状。
3 讨论
放射治疗在各种恶性肿瘤综合治疗中占有重要地位，但传统外照射对正常组织影响大，全身反应重，肿瘤对射线敏感性不一，使其应用有限。125i植入肿瘤组织内放疗，具有靶点准、高度适形、持续放疗、靶内高剂量，而正常组织损伤小，全身反应小等优点［2］，特别适合于术中无法彻底切除的残余病灶和年老体弱无法耐受手术及放化疗的患者，另一方面，125i粒子既可在手术中直接植入病灶中，也可在b超、ct定位下通过微创方法植入，以减轻患者的痛苦，是中晚期肿瘤患者较理想的一种综合治疗手段。
从本组病例近期疗效看，患者肿瘤学指标明显下降，但免疫学指标未受影响，白细胞数下降与化疗有关。其中cr 7例，pr 15例，客观有效率为75.9%（22/29），局部总有效率为93.1%（27/29），特别对疼痛控制、实体瘤缩小和症状控制方面疗效显著，患者生活质量改善。本组病例中有15例既往曾接受放化疗后复发、无法再进行外放疗的患者，接受该综合疗法，其耐受性好，疗效满意，未出现严重不良反应。
肿瘤内植入放射性粒子后再联合热疗有助于杀灭放射抗拒的乏氧细胞。1953年gray［3］就提出放疗后的局部复发是由于乏氧细胞的存在，肿瘤中乏氧细胞要达到与有氧细胞同样的治疗效果，需增大3倍放射剂量。41 ℃～42.5 ℃的热疗能使肿瘤血供明显增加，氧分压增高，从而增加肿瘤细胞对放射的敏感性。同时加温有助于杀灭放射抗拒的s期肿瘤细胞，其对放射治疗抵抗最强，而对热疗却最敏感。温度超过41 ℃还能最大限度抑制细胞dna损伤的修复。而125i组织内放疗由于周围正常组织内剂量少，故同时热疗对正常组织损害小。粒子植入后，体外射频透热治疗42 ℃～42.8 ℃，每次60 min可达放射增敏，每周2次，可避开肿瘤热耐受期。
总之，碘粒子近距离内照射疗法将会对大部分中晚期癌症患者提供了一种新的、有效的姑息性治疗方法。对于中晚期肿瘤患者，尤其是术后和放疗后复发或不宜手术的肿瘤，内放疗联合热化疗无疑是一种更合理安全的新的综合治疗手段。由于病例数较少且缺乏对照，其远期效果还有待进一步观察。
【参考文献】
1 miller ab，hoogstraten b，staquet m，et al.reporting resultsof cancer treatment.cancer，1981，47（1）:207-214.
2 raben a，muchalcxak b.brachytherapy for non-small cell lung cancer and selected neoplasms of the chest.chest，1997，112（4）:276-286.
3 gray lh，conger ad，ebert m，et al.the concentration of oxygen dissolved in tissues at the of irradiation as a factor in radiotherapy.br j radiol，1953，26（312）:638-648.
