作者：周小龙 钟应华 李龙 吴璇昭
【摘要】目的 对腹腔镜术对小儿机体免疫影响的研究进展进行综述。方法 通过pubmed、万方数据库和cnki数据库,对近年文献进行查阅。结果 腹腔镜术后血浆细胞因子的改变及全身细胞免疫的抑制轻于开腹术后。腹腔镜术比开腹手术能更好的保留系统免疫。但二氧化碳(c02)气腹在腹腔镜手术中的应用对腹腔巨噬细胞、自然伤细胞、t淋巴细胞活性的抑制作用明显强于开腹手术。结论 腹腔镜术具有对机体的损伤较小，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短的优点。
【关键词】腹腔镜术 开腹术 免疫
外科手术所致的应激反应可使机体免疫功能受抑制，且免疫抑制的程度、持续时间与手术或创伤的大小有关。近年，人们已经认识到由手术创伤介导的免疫抑制效应是造成术后感染易感性增高、肿瘤转移发生率上升的重要原因之一。因此，外科手术所致机体的免疫抑制状态得到了人们的关注。
腹腔镜作为应用于外科手术的一项技术，虽然它比开腹手术对机体造成的创伤小，术后患者痛苦小，康复较快，住院时间短，对机体的应激反应轻、紊乱小,免疫功能抑制小的特点[1]，从而减少了术后感染性并发症的发生，降低了死亡率。wwW.11665.COm然而，腹腔镜手术同开腹手术一样，它在祛除疾病的同时，也给机体带来了创伤，国内外学者从不同角度对腹腔镜术对机体免疫状态进行了研究。
一、腹腔镜手术与免疫球蛋白的影响
免疫球蛋白是由b细胞在抗原刺激下分泌的，正常情况下免疫球蛋白在血清中的浓度保持相对稳定的水平，当机体遭受创伤时，血清免疫球蛋白浓度降低，其降低幅度与创伤的严重程度密切相关。igg抗体不仅可以通过与补体的结合而激活补体系统，还可以通过与细胞表面fc受体的结合激活巨噬细胞和中性粒细胞对细菌的吞噬作用，同时激活细胞毒性k细胞对靶细胞的杀伤作用而达到中和或处理抗原的防御目的，对各种病毒亦有抗体活性。igm抗体是初级免疫反应的主要抗体，它通过促进巨噬细胞的吞噬和杀伤作用并激活补体途径，在感染早期防止菌血症发生起重要作用。iga抗体是由消化道、呼吸道粘膜产生，在对抗局限于粘膜表面的感染和分泌抗体方面起主要作用。因此，免疫球蛋白在抗细菌、病毒性感染上有重要作用。
通过研究腹腔镜手术对机体体液免疫的影响，发现腹腔镜手术对机体免疫球蛋白igg、igm和iga 无明显影响[2]，而开腹手术在早期免疫球蛋白就明显减少，尤其是igg 在开腹手术下降程度更明显[3]，且在老年人中ige、igm和iga均有下降。表明开腹手术对机体体液免疫的抑制作用较腹腔镜手术大。
二、腹腔镜手术与补体系统
补体是存在于正常人血清中具有酶活性的一组球蛋白，作为免疫反应中的效应因子之一，在组织损伤、急性炎症中起着重要作用。实验证明[4]手术创伤后补体有激活现象，表现为出现补体激活产物和血清中补体含量降低，其降低幅度与创伤程度成正比。研究显示：c3、c4水平在腹腔镜手术变化不显著，而在开腹手术则有c3明显下降[3]。
三、腹腔镜手术与细胞因子
细胞因子il-1β、il- 2、6、tnfα和ifnγ产生的增加可导致体内炎症反应,它们主要由单核巨噬细胞及th1产生,多种因素可诱导细胞因子的产生如感染、创伤、过敏反应等。而il-4和il-10是控制炎症反应的细胞因子,它们由th2细胞产生。炎症反应既有防御抵抗感染、组织修复等有利的一面,也有导致组织器官破坏、功能受损不利的一面。
il-2主要是由t淋巴细胞产生的一种淋巴因子，具有多种免疫调节作用，il-2合成能力与患者耐受创伤的能力成正比，即il-2合成越多，对创伤的耐受性越强，研究显示：il-2在腹腔镜手术无显著变化，但也有报导显示有下降者；而在开腹手术则有显著下降。il-6、il-8、tnf-α在腹腔镜手术和开腹手术均增高[5]，但开腹手术均明显高于腹腔镜手术。也有研究显示il-6下降，但无显著差异[6]。
胆囊炎、胆囊结石患者体内细胞因子的研究表明,胆囊切除术后患者血清il-6、il-10和il-1受体拮抗剂(il-lra)水平明显升高[7]。helmy等[8]报告oc术后il-1β、il-6、tnfα和il-4产生增加,而lc术后未见上述细胞因子的产生增加。kanauchi等[9]比较了lc和腹腔镜肾上腺切除(la)血清il-6、tnf-α、儿茶酚胺水平的变化,发现la组儿茶酚胺、tnf-α较lc组显著升高,血清tnfα水平在lc组变化不大,且在手术结束后回到基础水平,而在la组术后第5天仍维持在较高水平,血清il-6在两组间无显著变化。另有学者比较了lc和oc组血浆吗啡水平,发现开腹手术血清吗啡水平显著升高,可解释血浆细胞因子的水平升高[10]。berguer等[11]的研究发现lc后t细胞内ifn-γ的表达只有轻度增加,而il-4、il-10的表达无改变。
四、腹腔镜手术与急性期蛋白
crp是急性期炎症的反应物，由细胞因子诱导肝脏产生，常可反映损伤的严重程度及应激反应的强弱程度。研究发现crp水平在开腹组术后较腹腔镜组明显升高，但是腹腔镜组术后crp达高峰后均呈下降趋势，且腹腔镜组术后下降幅度较快，腹腔镜手术对机体创伤较小[12]。
五、腹腔镜手术与t淋巴细胞
t淋巴细胞是一种具有多功能的细胞群体，分为若干亚群，其中cd4(辅助/诱导t细胞)、cd8(抑制/细胞毒t细胞)是两类重要的细胞亚群，cd4/cd8比值更能反映机体的免疫状态[13]。cd3(总t淋巴细胞)则与t淋巴细胞抗原受体的独特结构ti结合形成ti一cd3复合物传递信息，促进t细胞活化[13]。活化t细胞释放的淋巴因子对病原微生物起着直接或间接的抑制或杀伤作用，并对该病原微生物再感染有特异免疫力，而缺陷者易形成慢性持续感染或病原微生物携带者[14]。因此，t细胞介导的免疫反应在机体抗感染方面有重要作用。
手术创伤可抑制t细胞的增殖，并降低其抗菌活性。正常情况下cd4辅助t细胞能活化巨噬细胞及nk细胞，增强其吞噬或杀伤能力，而cd8细胞可以通过细胞裂解和细胞凋亡两种机制直接杀伤靶细胞，二者的比值随机体的免疫水平保持动态平衡。
研究显示：外周血中t淋巴细胞cd4、cd8和cd4/cd8的表达水平为指标，比较开腹与腹腔镜手术对全身免疫机能的影响，结果发现腹腔镜手术对t淋巴细胞无明显影响[12,15]；但也有的是降低[2]。创伤、手术等外科应激条件会导致th1、th2平衡破坏,出现以th2为优势的克隆转换,th1型细胞因子分泌受抑制, 表现为抗炎性细胞因子占优势的免疫抑制 。研究中开腹术病人术后明显表现为th1细胞减少,并以术后3h为高峰,而th2 细胞术后明显增加,并持续至术后24h才开始下降。
六、腹腔镜手术与单核细胞
单核细胞是机体最重要的抗原呈递细胞。当机体受到各种外源性或内源性致病因子刺激时,这些抗原经单核细胞处理后呈递给t淋巴细胞,从而诱发免疫应答反应。单核细胞表达的hla -dr是发挥抗原呈递作用的关键性效应分子。腹腔镜和开腹术两组术后外周血单核细胞hla-dr均降低[12],术后腹腔镜组恢复至术前水平,而开腹组仍低于术前水平[15],认为手术损伤的程度决定了hla-dr恢复的快慢。但另有学者的研究中,发现外周血单核细胞hla -dr在腹腔镜和开腹术后无明显差别。
七、co2气腹的影响
co2气腹对机体免疫的影响主要表现在机体内的急性相蛋白(cpr),细胞因子(il-2、il-6、tnf-α)等以及白细胞、淋巴细胞cd3、cd4、cd8等、单核细胞群体和功能上的变化，这种变化多表现为受抑[16]，但多较开腹组为轻，这可能与机械性刺激，腹腔内高压综合症，高碳酸血症以及气腹后一系列神经内分泌变化，充气放气所导致的缺血再灌注损伤等有关。
目前对腹腔镜术的研究主要是在成人，而对小儿的研究相对较少，有也主要是对循环和呼吸系统的研究，而对小儿机体免疫的研究甚少。本研究旨在通过腹腔镜术和开腹术的比较研究，揭示腹腔镜术对小儿免疫的影响，为推动腹腔镜术在小儿外科的发展提供理论依据。
参 考 文 献
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