麻醉前后导尿时机选择的护理研究进展
【关键词】 麻醉;手术;导尿时机;并发症
【摘要】 目的观察不同导尿时机对手术患者的影响。方法选择不同麻醉方法，麻醉前、后留置导尿管的利弊研究分析。结果不同的麻醉方法，不同的时机选择对患者会产生不同的效果，选择最佳麻醉前后导尿时机。结论椎管内麻醉宜在麻醉后导尿;全身麻醉宜在麻醉前清醒状态下导尿，特别是男性病人，并且要加以完善的心理护理才能收到满意的效果。
【关键词】 麻醉;手术;导尿时机;并发症
导尿术是医疗护理操作中最常用的方法，是大手术及长时间手术患者术前准备的不可缺少的重要内容，导尿顺利与否,直接影响手术的开展及术后患者的康复。
1不同麻醉方法导尿及效果
1.1麻醉前导尿对病人的影响病人在清醒状态下导尿，由于担心性征暴露而产生羞怯、紧张不安和焦虑等应激反应。谭晓艳认为[1]术前由于患者精神高度紧张，对手术恐惧、焦虑，以及尿管刺激、尿道括约肌强烈收缩，导致尿道痉挛及插管困难，还可以导致尿道损伤、血尿，且由于非麻醉状态下耻骨上区、膀胱三角区受刺激引起的强烈应激反应，导致血液动力学改变，如心率加快、血压上升等。由于患者对留置导尿管知识的缺乏及认识上存在着误区，操作前患者常产生较强的心理应激反应，不但患者痛苦，还可能影响术者的操作[2]。WWW.11665.COm
1.2麻醉后导尿的利弊麻醉后导尿患者处于麻醉状态，具有镇痛完善、肌肉松弛、神经反射迟钝的特点，此时行导尿术，患者全身肌肉松弛，尿道阻力消失，无疼痛感，血压、心率麻醉前、后无显著变化;此外，周建英认为全麻状态下导尿可以消除患者面对导尿时普遍的尴尬和恐惧心态，保护患者的自尊心[3]。研究表明，麻醉后留置导尿管可明显减轻患者的心理负担、疼痛感觉以及提高一次性留置导尿管成功率，使患者在较舒适的条件下进行手术，为手术的顺利进行提供条件[2]。
但是全麻患者麻醉诱导后行导尿术，郁君静认为[4]：虽然意识丧失，肌肉放松，镇痛效果好，但是由于患者对导尿过程无任何感知，进入苏醒期后，意识尚未完全恢复，对留置尿管的刺激在心理上、生理上均不耐受，从而引起挣扎、扭动，甚至试图拔出尿管，护士语言安慰提醒患者也不接受，需强行制动，致使尿管脱出率增加，影响康复，甚至出现手术并发症，造成危险。
1.3麻醉后留置导尿管近期和远期舒适度比较麻醉后30min内留置导尿管与苏醒期效果比较：麻醉后留置导尿管，从患者角度出发，减少患者心理负担及痛苦符合现代医学模式，值得临床探讨及推广[2]。
但从术后护理工作观察，全麻醉后留置导尿管，是在苏醒时引起烦躁的主要原因。由于大脑皮层对留置导尿管的过程毫无记忆，因此导致了麻醉苏醒后留置导尿管得不适、疼痛的发生率大大增加，在未完全清醒时已表现出对尿管存在极大的不适应，甚至烦躁不安[5]。尿道有丰富的神经支配，副支交感和交感神经分布于整个尿道，交感神经纤维传递疼痛、触觉及温觉[6]。膀胱三角区及膀胱颈神经丰富，黏膜对刺激非常敏感，任何异物及炎症刺激都可引起尿急、尿痛以及下腹部会阴部的不适[7]。
麻醉清醒后则会出现疼痛、尿急、下腹部不适等尿道刺激症状。患者回病房后强烈要求拔除尿管，且伴有烦躁不安，经耐心解释后，有患者表示还是不能忍受，导致最后拔管。
另外，患者麻醉后，操作者插尿管时，主观认为患者无疼痛，操作较粗暴，尿管可插入过深，刺激膀胱三角区黏膜，加重尿道黏膜损伤，进而加重了术后的尿道刺激反应。
1.4不同麻醉方式患者导尿时机选择
1.4.1椎管内麻醉后研究表明[8]：硬膜外麻醉后插管，由于脊神经阻滞了下行阴部的神经，患者不适感减少。入室时护士向患者做好了解释工作，插管时再做详细说明。患者虽做了硬膜外麻醉，但头脑清醒，清醒状态下留置导管，大脑皮层对这一短暂的记忆在术后留置尿管期间逐渐适应，患者能接受尿管的存在。因此，硬膜外麻醉后留置尿管在术后一段时间内不适及疼痛的发生率减少，其舒适度较好。郁君静认为[4]：腰麻是局麻药通过脑脊液直接作用于脊神经根，与硬膜外麻醉比较，腰麻阻滞效果更好，包括感觉、运动及自主神经纤维均能较好地阻滞，除了镇痛效果确切外，也能获得较好的肌肉松弛，而且起效快。据临床观察，单纯硬膜外麻醉注药10 min内，一般不能达到完全镇痛，如此时插尿管，患者仍有疼痛不适感。而腰硬联合麻醉注药后3 min达到满意的效果。此时导尿既无痛觉，又能保证手术的按时进行。腰硬联合麻醉后，尿道括约肌松弛，阻力消失，留置尿管顺利，一次性插管成功率高，减少了泌尿系感染的机会[9]。
1.4.2局麻后张彩莲认为[10]：男性尿道由于其生理结构的原因,加上术前病人精神高度紧张及导尿术本身是侵入性操作,插导尿管时容易出现尿道痉挛,甚至导致尿道损伤,给病人带来极大的痛苦。为了体现人性化服务的护理理念,减轻病人在插入导尿管过程中的痛苦和不适,将利多卡因胶浆用于需术前留置尿管的男性病人,收效良好。
应用丁卡因胶浆于麻醉前清醒时导尿，使患者提前适应应激原的刺激，并通过操作前的沟通解释，提高耐受尿管的心理遇事阈值，降低应激水平，即使患者苏醒期有躁动迹象，只要即时给予适当地安慰提醒，患者也易于配合接受，从而降低躁动的发生[11]。
王芝静研究表明[12] 全麻前导尿、丁卡因胶浆的应用,可降低病人苏醒期躁动的发生率。
1.4.3全身麻醉后麻醉诱导后导尿增加苏醒期躁动的发生，特别是对于原有高血压的老年患者，苏醒期躁动引起的血压升高甚至可能诱发心脑血管意外，比麻醉前清醒状态下导尿引起的不良反应处理起来更为棘手[13]。
1.4.4全身麻醉前选择全麻麻醉方式的患者，在肌肉注射麻醉辅助用药15min后，清醒状态下置尿管，虽有暂时的疼痛和不适，但提高了患者对尿管刺激的耐受性，减轻和减少全麻苏醒期躁动，降低了护理难度及患者的再损伤[5]。尤其是男患者，更应该选择此种方法。同时心理护理不能忽视。病人在清醒状态下导尿，由于担心性征暴露而产生羞怯、紧张不安和焦虑等应激反应。为了减轻病人全身麻醉前导尿的焦虑程度及留置尿管，心理护理很重要。
2原因分析及改进措施
尿管刺激是术后患者疼痛及不适的主要原因[14]，采用在麻醉前插尿管，患者呈清醒状态下告知这种不适感只是暂时的，对身体无害。让患者做好充分的心理准备，在麻醉前接收到留置尿管的信息，以便使患者在麻醉恢复期头脑留有留置尿管的记忆。回病房后，如果患者出现尿道不适，可用麻醉前向患者讲述的相关事宜帮助患者恢复记忆，尽快消除不适感。
孙建良等设计、试制了具有镇痛作用的新型“一次性无痛导管”，也可减少术后患者因导尿管引起的躁动。它主要由导管、气囊、缓释输注泵(贮药囊)及释药孔等组成。全麻诱导后至手术前按常规导尿术插入一次性无痛导尿管后，往贮药囊内注入2%利多卡因，以1.8～2.7 ml/h的速度渗入尿道，起黏膜麻醉作用，具有给药均匀，持续镇痛的特点，不失为一种改善留置尿管期间患者舒适度的好方法[15] 。
3结论
从术后护理工作观察，麻醉前留置导尿管在麻醉清醒后至拔管前较长时间内不适及疼痛的发生率少于麻醉后留置尿管组，其舒适度较好[14]。
王志波认为[13]：麻醉诱导后留置导尿增加男性患者全麻苏醒期的躁动及血压、心率的升高，留置导尿宜在麻醉前进行。
王桂玲强调[16]：护士在进行各种操作时动作要轻柔，搬动患者或翻身时不能生拖硬拽。并且根据患者的年龄、性别，选择合适的双腔气囊乳胶尿管，男性尿道插入深度以25～28 cm为宜，女性尿道插入深度以12～15 cm为宜。观察结果表明，麻醉前留置尿管能更大程度缓解尿道不适症状。
综上所述，不同麻醉方式患者导尿时机不同。椎管内麻醉后导尿对病人无痛导尿有力;全身麻醉宜在麻醉前清醒状态下导尿，特别是男性病人，并且要加以完善的心理护理才能收到满意的效果。
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12王芝静.丁卡因胶浆导尿对降低全麻苏醒期病人躁动的观察分析.中国医药导报,2007,4(3).
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