【关键词】 流感病毒a型; 疾病暴发流行; 应对策略
2009年4月份以来，美国、墨西哥等国家发生了甲型h1n1流感流行，并已发生了人传人暴发疫情，迅速蔓延到多个国家和地区。世界卫生组织已宣布此次疫情为“具有国际影响的公共卫生紧急事态”，并已将全球流感大流行警告级别提高到5级。我国卫生部于4月30日宣布将其纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，依照甲类传染病采取预防、控制措施。由于这种甲型h1n1流感是一种新发疾病，其特点仍待进一步观察总结。
1 历史上的流感大流行
甲型流感病毒自有史记载以来已经有两千多年的历史，根据经验，世界性的流感大流行每30年-40年发生一次，是由新的甲型流感病毒亚型引起的，病毒的ha抗原与上次流行的毒株无关，而不是由于原有病毒的突变引起的。在20世纪引发了4次世界性的流感大流行，现在距离上次流行已经有35年的时间[1]。
1.1 1918年-1920年“西班牙流感” 1918年开始的流感大流行是人类医学史上的一件最为突出的事件，曾被描述为“在人类历史上最大的医学灾难”和“与东罗马帝国的鼠疫和黑死病相当，是人类三大最具有破坏性的大流行之一”。这次流感大流行的起源迄今尚不清楚，可能来源于带有突变的h1n1病毒的猪或禽类宿主，有评论家认为可能来自中国，但是，在北美的三处几乎在同一时间(1918年3月)首次暴发：detroit,south carolina和san quentin监狱，更多的学者认为起源于美国。WWW.11665.Com这次大流行由美国士兵带到欧洲战场，在6～9个月的时间内席卷了全球，先后传播到法国、意大利、西班牙、德国、英国、俄罗斯、北非、印度、中国、新西兰、菲律宾和澳大利亚，每个国家感染的传播很快，约为数周后很快下降。虽然世界各国没有准确的数据，但是据估计，这次流感大流行的感染率达人口的50%，发病率达25%，死亡人数约为4 000万-5 000万，远远超过了第一次世界大战的死亡人数(900万人)。这次流感大流行的特点是流感的毒力在人群中流行后逐步上升，后期的毒力比前期至少增加10倍。第一流行波(1918年3月-7月)引起的流感症状相对温和，死亡率仅有轻微增加，第二流行波(1918年9月-12月)引起的流感症状最为严重，流感病毒可能在法国的战壕中发生变异，第三流行波(1919年2月-4月)死亡率中等;另外，这次流感流行的死亡人口年龄主要在20岁-40岁。
1.2 1957年-1958年“亚洲流感” 1957年开始的流感大流行始发于中国贵州省西部，起源于亚洲的一只动物同时感染了人h1n1病毒与禽h2n2病毒株，h1n1病毒消失。这次流行首先从两条陆路传播，第一条横跨俄罗斯到斯堪的纳维亚和东欧，第二条通过在grinnel,iowa召开的大型会议而传播，涉及来自流行地区的43个州和外国的1 800名青年人，在会议期间有200人发病，感染者返乡时造成了病毒的广泛传播。除这两条陆路路线外，海路也是这次大流行的传播路线，在约6个月的时间内传播到全球。这次流感大流行的发病率在15%-30%，死亡约100万～400万人，得益于先进的医学技术，这场大流行的流感病毒迅速得到确认，isaccs和lindenmann在研究流感病毒时发现了能抑制流感病毒的干扰素，疫苗于当年8月问世并有限供应。这次流感大流行的特点是各年龄组均易感，65岁以上的老年人尤为显著，在具有高危因素(如心肺疾病)的人群中也出现了较高的死亡率，但青年人中的发病率大大低于1918年。
1.3 1968年-1969年“香港流感” 1968年开始的流感大流行很可能起源于亚洲的一只动物交叉感染了人h2n2病毒株与禽h3nx病毒株，h3n2出现后，h2n2从人群中消失。在非免疫人群中引入一个新的ha基因(即抗原位移)，是造成这次流感大流行的原因。这次流感大流行在1968年7月始发于中国香港特别行政区，实际上根据调查，在上海和广东，h3n2出现的时间要更早。此后，流感先后传入新加坡、泰国、日本、印度、澳大利亚和欧洲，由于越战美国将病毒带回美国而传至北美、南美和南非。这次流感大流行的传播速度和发病率均不及h2n2亚型流感，死亡约100万～400万人。各年龄组均易感，65岁以上的老年人尤为显著，在具有高危因素(如心肺疾病)的人群中也出现了较高的死亡率，但青年人中的发病率大大低于1918年，中国内地出现了两个高峰期，分别在1968年7月-9月和1970年6月～12月，表现为在南方是夏季流行，在北方是冬季流行。
1.4 1977年-1978年“俄罗斯流感” 1977年开始的流感大流行于该年5月首先出现于中国东北辽宁省内，至1978年冬，其他许多国家也纷纷出现感染流行。引发这次流感大流行的致病病毒为1957年流行的h1n1病毒株的变异体，h1n1毒株出现后，老的流行株并不消失，即h3n2与h1n1同时流行，h1n1重新暴发流行的原因尚不清楚。这次流感大流行主要影响的是1950年以后出生的人群，即出生于1957年以前的人群由于预先的免疫力而具有抵抗力，所以，成年人均为轻微感染，而在校青少年发病率很高。
2 甲型h1n1流感疫情
2009年4月24日，美国报告发现7例甲型h1n1确诊病例。墨西哥自3月18日开始发现类流感病例，至4月23日共发现约854例肺炎病例，其中已有59人死亡，854例肺炎病例中，18例在加拿大经实验室确认为甲型h1n1。此后疫情迅速发展。4月25日，世界卫生组织宣布这一事件为国际关注的突发公共卫生事件。4月29日，世界卫生组织在日内瓦宣布，将全球流感大流行警告级别从4级提高到5级。4月30日，世界卫生组织宣布，将使用“甲型h1n1流感”一词来代替此前提到的“猪流感”一词。4月30日，我国卫生部将甲型h1n1流感纳入传染病防治法规定管理的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。2009年4月29日，我国香港确诊首例甲型h1n1流感病例。5月10日，我国内地发生首例甲型h1n1流感确诊病例。截至北京时间5月29日，全球共53个国家累计报告甲型h1n1流感确诊病例15 510例，死亡99人。截至5月30日前，我国累计报告甲型h1n1流感确诊病例58例，其中内地24例(北京7例，广东6例，上海4例，福建3例，四川、山东、浙江和湖南各1例)，香港23例，台湾11例。广东、台湾各报告1例本地感染病例，其余均为输入性病例[2～4]。
2.1 病原体 引起本次流感疫情的病毒是甲型h1n1流感新病毒，是猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒基因重组后产生的新毒株，而不是源自于猪流感病毒的变异。甲型h1n1流感病毒属于正粘病毒科，甲型流感病毒属。典型病毒颗粒呈球状，直径为80 nm-120 nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素(ha)、神经氨酸酶(na)和基质蛋白m2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称,直径为10 nm。为单股负链rna病毒，基因组约为13.6 kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊敏感;对热敏感，56 ℃ 30 min可灭活[5]。
2.2 传染源 甲型h1n1流感病人为主要传染源。虽然猪体内已发现甲型h1n1流感病毒，但目前尚无证据表明动物为传染源。
2.3 传播途径 主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能造成传播。
2.4 易感人群 人群普遍易感，是否感染取决于接触机会和防护措施。目前报告的患者多数年龄在25岁至45岁之间，以青壮年为主。
2.5 潜伏期与传染性 与季节性流感的传染期相似，甲型h1n1流感潜伏期一般1～7 d左右,多为1-4 d。现有资料提示，甲型h1n1流感与季节性流感的传染期相似，病人在发病前1 d至发病后7 d都具有传染性。若病例发病7 d后仍有发热症状，表示仍具有传染性。儿童，尤其是幼儿，传染期可能长于7 d。
2.6 临床表现 与季节性流感相似，主要临床表现有发热(腋温≥37.5 ℃)、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦等。可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。患者原有的基础疾病亦可加重。根据目前报告的流感病例情况，病人预后良好，多数病例可自愈。许多病例没有进行医学治疗和使用抗病毒药物即已痊愈。目前除了墨西哥报告较多死亡病例外，加拿大、西班牙等其他国家的感染者则显示病情较轻[6]。
2.7 流行病学特点 本次甲型h1n1流感新病毒是猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒基因重组后产生的新毒株，人群普遍易感，已经引起跨国、跨洲传播。多数国家和地区的首发病例有美国或墨西哥旅行史，多个国家报告聚集性病例，多数病例没有猪接触史，出现人传人病例。目前报告的患者多数年龄在25岁至45岁之间，以青壮年为主。甲型h1n1流感患者的住院率比普通季节性流感高。甲型h1n1流感与禽流感、普通流感的比较见表1。表1 甲型h1n1流感与禽流感、普通流感的比较 中旬，每年接种1次。
3 我国的防控策略
我国提出按照“高度重视、积极应对、联防联控、依法科学处置”的原则，重点抓好以下8项工作：①密切跟踪境外疫情发展情况，加强国际合作，加强同港澳台地区的合作，做好疫情研判和对我国的风险评估工作。②建立卫生部、质检总局、农业部及其他有关部门参加的应对甲型h1n1流感联防联控机制，分工负责、协调配合，做好预案准备，确保各项防控措施落到实处，提高防控效能。③严格做好出入境检验检疫工作，特别是要加强对来自疫区入境人员的医学排查和处置，加强对来自疫区交通运输工具的检疫查验和消毒处理，采取多种有效措施，严防境外疫情传入我国。④根据境外疫情发展情况，及时发布旅行卫生安全提示。⑤加强甲型h1n1流感疫情监测，特别是要加强不明原因肺炎病例和流感样病例监测。建立疫情直报制度，切实做到早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗。在我国境内一旦发现疑似病例就要及时公布。⑥加强猪的流感疫情监测，严格活猪及其产品的检疫监管。对近期有活猪及其产品进口地区、生猪养殖密集区和养猪场、屠宰场、活猪交易市场等地，集中开展猪流感疫情监测和调查，及时发现问题、排除隐患。⑦增加防护防疫用品、有效抗病毒药品和临床救治器具等储备，以应急需。加强人感染猪流感传播模式和疫苗、快速诊断、临床治疗方法等防治技术研究，提升科学防治能力和水平。⑧做好人感染猪流感防治知识宣传普及工作。让人民群众广泛了解甲型h1n1流感是可防、可控、可治的，提高群众自我保护意识和防病能力，搞好群防群控。要及时准确地发布疫情信息，为公众解疑释惑，正确引导社会舆论。
4 展望
历史上流感大流行一般都持续至少1年以上，世界卫生组织总干事陈冯富珍警告，全球可能暴发更猛烈的第二波疫情，世界卫生组织考虑将流感警戒级别提升到最高的第六级，宣告全球暴发大流感。本次甲型h1n1流感病毒引起的流行主要发生在北美的流感高峰季节之后。因此，在下一个流感流行季节南、北半球疫情的流行规模和严重程度都很难预测。流感病毒也有可能随时间发生变异。
尽管最近几天确诊病例增加的速度加快，但通过对各国疫情数据的分析，可以发现近几日的病例增加速度与病毒的实际传播速度是有出入的。首先，流感病毒呈现地区性快速传播趋势，但暂时不是全球性的。最近增加的病例绝大部分来自本次疫情重灾区-墨西哥和美国，这说明目前甲型h1n1流感病毒在世界其他地区尚未呈现大范围快速传播态势。其次，这些天来，北美地区，尤其是美国病例数快速增加，完全是当地检疫速度加快，监测措施到位的结果。也就是说流感患者数字激增与检测水平提高有关。
此次甲型h1n1流感与一般季节性流感大致相同，病死率较低，远远低于禽流感。加之我国自甲型h1n1流感发生以来，及时研究疫情发展，迅速部署有关部门采取一系列防控措施，借鉴2003年防治非典的成功经验，为防控流感做好充分准备。所以，一旦我国发生甲型h1n1流感疫情，会得到及时有效地控制。
5 甲型h1n1流感流行的启示
5.1 对于人畜共患疾病的重视 这次出现的人流感病例与动物流感病毒有关联，而且这次在实验室已被证实的引发疫情的病毒是猪流感病毒a/h1n1亚型，是一种之前从未在人和猪身上出现过的新型猪流感病毒;人感染猪流感的疫情在多个社区暴发;发病人群多为青壮年，而不是季节性流感的易感人群——老人和儿童，这与人禽流感非常相似。世卫对墨西哥和美国这次出现的人感染猪流感疫情予以高度关注。
埃博拉病毒、sars、人禽流感、猪链球菌感染、猪流感等，上述近年来频频“闯祸”的疾病，源头几乎都来自动物。近年来，全球新发传染病有70%到80%属于人畜共患疾病，而且这几年来发病势头见涨。
人畜共患病，必须“人畜共防治”。首先须查明病原来自哪些动物，疾病发生于哪些地点，比如sars，其病毒的主要宿主都有哪些动物，有无传播媒介，传播途径是什么，病原在自然界是如何生存、如何进行世代交替，人们在捕猎、贩运、买卖、饲养、宰杀、处理、烹饪、食用环节中，哪个是引发病毒传播的主要环节等等。
5.2 探讨传染病流行特征的方法学研究应持续不懈 对大规模人口运动规律进行研究，对于疫情预防很重要。动物运动也许可以用随机行走或lévy统计来描述。但将这种统计方法延伸到人类行为中，通过钞票流通、手机用户的运动轨迹跟踪的人类运动。人们有工作要做，还有其他需要完成的任务，这意味着我们不可能像觅食的动物那样自由自在地漫游。但通过对研究数据进行校正以将个体差异考虑进去，我们就可以看到人类的旅行会呈现出一个简单而可以预测的模式[7]。
结合传染病模型，快速制定出关于特定传染病的具体流行模式模型。例如关于sars，除了相应的统计学模型、时空传播模型、还曾有流行病学数理模型的seir模型、五分室确定性微分方程模型、sars聚集性传播的模拟、六分室确定性模型等[8]。
(致谢：方益荣、吴欧、李文先同志协助提供部分资料)
【参考文献】
[1] 曾光. 中国应对流感大流行对策分析 [j]. 国外医学·流行病与传染病病分册， 2005，32(6)：321323.
[2] who, 流行病和大流行病预警和反应(epr)/目前的世卫组织流感大流行警戒级别 [eb/ol]. (20090429) [20090531]. .cn/n272442/n272530/n272712/30850.html.
[4] 中国疾病预防控制中心. 世卫确认53个国家有甲型h1n1流感确诊病例15510例死亡99例我国内地24例(2009年5月31日). (20090531)[0090531]. .cn/n272442/n272530/n273736/n273781/n4624704/n4624712/31631.html.
[5] 李立明. 流行病学 [m]. 第5版. 北京：人民卫生出版社. 2004.
[6] 中国疾病预防控制中心. 用型h1n1流感诊疗方案(2009年试行版第一版). http://news.awed.com.cn/2009/5/11/117200905111235590.html.
[7] gonzalez mc, hidalgo ca, barabasi al. understanding individual human mobility patterns [j]. nature， 2008，453(7196):779782.
[8] 韩晓娜,李承毅,方立群,曹务春. 传染病模型在sars防制中的应用 [j]. 中华流行病学杂志， 2005，26(3):169171.
