摘　要：目的 观察不同剂量地佐辛复合异丙酚用于宫腔镜电切术的临床效果和安全性及寻找最佳剂量。 方法 选择宫腔镜电切术患者90例(asai一ⅱ级)随机分成d1、d2、d3三组，每组30例。d1组：异丙酚复合0．1 mg／kg地佐辛、d2组：异丙酚复合0．15 mg／kg地佐辛、d3组：异丙酚复合0．2 mg／kg地佐辛，每组先静脉给予地佐辛，再静脉注射1．5 mg／kg异丙酚后以微量泵4 mg／(kg·h)持续输注，记录麻醉前(t0)、麻醉后3分钟(t1)、扩宫颈时(t2)、术毕(t3)、清醒后5分钟(t4)时map、hr、rr、spo2 ，记录麻醉起效时间、意识恢复时间、术中体动和呼吸抑制情况、术后不良反应发生率及丙泊酚总用量。术中监测血压 (bp)、心率(hr)、血氧饱和度(spo2)、心电图(ecg)和体动情况。结果 三组患者麻醉前map、hr、rr、spo2比较差异无统计学意义(p>0．05)，t1时与11d比较map、hr、rr、spo2，下降(p<0．05)，组间比较差异无统计学意义(p>0．05)；d1组12时map、hr升高，与d2组、d3组比较差异有统计学意义(p<0．05)；d2组、d3组t1、ri2、t3时hr、map比较差异无统计学意义；d3组spo2 t1、t2时明显下降。三组麻醉起效时间、意识恢复时间差异无统计学意义(p>0．05)；d1组丙泊酚用量大于d2组、d3组；术中体动发生率、宫缩痛dl组大于d2组、d3组(p<0．05)；d3组呼吸抑制、不良反应发生率(头晕、恶心、呕吐、烦躁)与d1组和d2组比较差异有统计学意义(p<0．05)。wWw.11665.cOm结论 0．1 mg／kg地佐辛复合并丙酚体动发生率高，o．2 mg／kg地佐辛复合畀丙酚呼吸抑制发生率高，0．15 mg／kg地佐辛复合异丙酚（d2）组术中呼吸抑制发生率明显低于d1、d3组(p均<0．05)，不良发生率低。地佐辛复合异丙酚可安全用于宫腔镜手术，其中以0．15 mg／kg地佐辛复合异丙酚最佳适宜剂量。

关键词：地佐辛；异丙酚；官腔镜电切术；麻醉

　　宫腔镜手术目前多采用硬膜外麻醉，也可采用异丙酚复合芬太尼或异丙酚复合瑞芬太尼的静脉复合麻醉，地佐辛复合异丙酚用于宫腔镜电切术的临床应用正逐渐推广。2011年1～6月，我院选择宫腔镜电切术患者90例，研究探讨不同剂量地佐辛复合异丙酚用于宫腔镜电切术，比较其有效性及安全性及寻找最佳剂量，为临床应用提供参考。
1 资料与方法
1．1 临床资料  选择asa i一ⅱ级，年龄26～46岁，体重45～72kg，拟行官腔镜电切术住院患者90例，其中黏膜下肌瘤35例，子宫内膜息肉55例，无高血压、心脏病、癫痫病史、无药物过敏史及对阿片类药物和异丙酚过敏者。随机均分成三组：异l内酚复合0．1 mg／kg地佐辛(d1组)、异丙酚复合0．15 mg／kg地佐辛(d2组)，异丙酚复合0．2 mg／kg地佐辛(d3组)。
1．2 麻醉方法  三组患者术前均禁食8 h、禁饮4 h，术前常规用药长托宁0．5 mg，开放静脉通路输注乳酸钠林格氏液。术中所有患者均连接无创心电监护仪监测血压、平均动脉压、心率、呼吸频率、血氧饱和度直至定向力恢复。患者入室后开始常规鼻导管给氧(2 l/min)。d1组先静注地佐辛0．1 mg／kg后，再异丙酚1．5 mg,／kg(4 mg／s)后微量泵持续静注异丙酚4 mg-／(kg·h)。d2组先静注地佐辛0．15 mg,／kg后，静注异丙酚1．5 mg／kg(4 mg／s)，再微量泵持续静注异丙酚4 mg／(kg·h)。d3组先静注地佐辛0．2 mg／kg后，静注异丙酚1．5mg／kg(4 mg／s)；再微量泵持续静注异丙酚4 mg／(kg·h)。待患者意识消失后即开始手术，同时仰头侧卧位以保持呼吸道通畅。术中患者出现皱眉或肢体扭动等体动情况时追加异丙酚0．5～1 mg／kg。hr<60次／分时静注阿托品0．3～0．5mg，map<60 mmhg时静注麻黄碱6—12 mg，spo2<90％ 时立即提下颌或面罩给氧。
1．3 观察项目 记录麻醉开始前(to)、麻醉后3分钟(t1)、扩宫颈时(t2)、术毕清醒时(t3)、清醒后5分钟(t4)、hr、map、spo2，、rr；记录麻醉起效时间(开始静注地佐辛到睫毛反射消失呼换无反应的时间)、意识恢复时间(从停药到呼唤姓名可使之睁眼的时间)、手术完成时间及丙泊酚总用量；记录术中体动次数(影响手术需追加丙泊酚)、呼吸抑制(spo2：<90％)发生率，不良反应(头晕、恶心、呕吐)发生率。
1．4 统计学方法  数据采用spss 13．0统计软件处理，计量数据以均数±标准差(ˉx±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析，计数资料采用x?检验，p<0．05为差异有统计学意义。
2 结果
三组患者年龄、体重、身高、手术时间差异无统计学意义(p>0．05)，见表1。
                   表1 患者基本情况比较

   组别       例数        年龄（岁）   体重（kg）    身高（cm）   手术时间（min）             
 
  d1组       30           34.8±4.8    51.2±5.9      162.4±2.5      34.9±1.5
  d2组       30           35.3±3.6    53.8±5.7      163.4±3.1      34.6±1.8
  d3组       30           36.4±4.5    52.6±5.4      160.4±3.3      31.9±2.6
           
　　
三组患者麻醉开始前map、hr、rr、spo2比较差异无统计学意义(p>0．05)，t1时与tu比较map、hr、rr、spo2下降(p<0．05)，组间比较差异无统计学意义(p>0．05)；d1组t2时map、hr升高，与d2组、d3组比较差异有统计学意义(p<0．05)：d2组、d3组t1、1、2、 、t4时hr、rr、map比较差异无统计学意义；d3组spo2ti、t2时明显下降。见表2。
            表2患者麻醉过程监测指标比较
 
　指标  组别  麻醉开始前（t0）  麻醉后3分钟（t1） 扩宫颈时（t2）  术毕清醒时（t3） 清醒后5分钟（t4）          
 
    d1组   82.2 ±11.0      73.2±12.5      87.6±14.6      80.2±10.0     82.2±14.2
map( mm hg ) d2组   83.1±10.7      74.9±12.3      76.9±11.8      81.7±10.1     82.6±13.8
　　　　　   d3组   84.1±10.5      72.3±10.1      75.6±10.6      83.1±10.4     83.2±11.7
    d1组   82.0 ±10.9      70.1±10.9      87.6±11.1      72.8±10.3     73.2±8.9
hr( bpm )  d2组   81.9±12.4      68.4±8.5      71.6±7.6      74.8±9.2      75.6±9.8
　　　　　   d3组   80.7±11.8      69.3±10.3      72.8±9.6      73.6±10.6     79.4±9.5
    d1组   17±1.8       12.5±3.1      12.6±3.0      12.9±2.6      14.5±2.0
rr( bpm )  d2组   16.5±1.7       11±3.0      12.7±2.8      12.5±2.5      14.6±1.9
　　　　　   d3组   16.5±1.2      10.6±1.2      13.3±1.3      11.3±3.1      15.4±1.9
    d1组   99.1±0.5      96.8±2.4      96.6±2.6      98.9±1.7      98.8±1.5
spo2(% )   d2组   99.2±0.8      94.3±2.7      96.0±3.1      98.0±1.0      99.0±1.4
　　　　　   d3组   97.6±1.2      90.8±1.1      92.1±1.2      97.4±0.7      98.5±1.2

三组麻醉起效时间，意识恢复时间差异无统计学意义(p<0．05)；d1组丙泊酚用量大于d2组、d3组；术中体动发生率、宫缩痛dl组大于d2组、d3组(p<0．05)d3组呼吸抑制、不良反应发生率(头晕、恶心、呕吐)与dl组和d2组比较有统计学意义。见表3

         表3   意识、异丙酚用量、宫缩痛、不良反应体动及呼吸抑制情况
 
   组别   例数  意识消失时间（min） 意识恢复时间（min）异丙酚用量（mg） 宫缩痛  头晕恶心呕吐  体动  呼吸抑制                  
 
   d1组   30      0.59 ±0.6            4.8±0.5             315±18           9          4         14      3
   d2组   30      0.61±0.4            5.1±0.3             243±23           4          5          6      6
      d3组   30      0.57±0.2            5.8±0.7             237±16           2          8          5      15 
           
3 讨论
　　官腔镜电切手术中疼痛以扩官、牵拉宫颈、膨宫和宫内操作时较为剧烈，部分患者可因疼痛刺激引起反射性迷走神经亢进，出现类似人工流产综合征的反应，因而导致血压、心率下降、恶心、呕吐，出现肢体扭动，使手术操作难度加大，增加误吸、子宫出血及穿孔的危险[1]。手术一般30min左右即可完成，要求麻醉既要迅速起效、镇痛完善，又要苏醒及时，尽可能减少麻醉药的并发症，无不良反应。异丙酚又称普鲁泊福、丙泊酚，乳白色液体，短效静脉全身麻醉药，起效迅速，无明显蓄积，苏醒快而完全。对于精神紧张、疼痛耐受性差的患者，单独使用时麻醉效果不够完善，术后宫缩痛的发生率较高[2]。异丙酚可明显减少因麻醉、手术等因素所致的术后恶心、呕吐的发生率。异丙酚对呼吸循环具有一定抑制作用，其抑制程度与剂量呈正相关[3] ，用药后bp、spo2 有所下降，但均在正常范围。如出现舌根后坠，给予去枕头后仰位，托下颌可维持呼吸道通畅。将异内酚用于宫腔镜手术，具有起效迅速、术中患者无知晓、能缓解恶心、呕吐、术后苏醒快等优点。地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，是兼备阿片类激动剂和拈抗剂的药物，是k受体激动剂，也是 ?受体拮抗剂。有研究表明 手术结束前30 rain给予患者肌肉注射地佐辛0．2 mg,／kg，能有效防治瑞芬太尼停药后所产生的痛觉过敏，而且对术后呼吸运动影响轻微，患者苏醒迅速、安静，血流动力学稳定，同时避免了使用芬太尼发生延迟性呼吸抑制的潜在风险，可安全地应用于临床。地佐辛的药代动力学表明，肌肉注射30 min内起效，作用持续约3 h，其镇痛作用比吗啡、可待因和镇痛新更强。健康患者应用本品的最高剂量为0．15 mg／kg，当剂量增加到0．20 mg／kg时镇痛作用增强[4]。地佐辛静脉注射后，能迅速起到镇痛效果，可以显著减少静脉注射异丙酚引起的注射痛，减少患者麻醉期间的不适症状，地佐辛的作用持续能使患者在术后苏醒期间能够保持一定的镇痛效能，地佐辛有类吗啡样呼吸抑制作用，其呼吸抑制的程度随地佐辛剂量增加而增强，地佐辛与异丙酚合用可明显增强后者的麻醉效能，使术中麻醉效果更为满意。地佐辛术中和术后呼吸抑制发生率明显降低，由于不产生典型的?受体依赖，可使胃肠平滑肌松弛，减少恶心呕吐的发生率[5]。因此两药合用后异丙酚用量减少，术中镇静深度得以降低，术毕清醒较快。由于地佐辛、异丙酚均有一定的呼吸抑制作用，应常规术前吸氧并配备口咽通气道，呼吸囊，麻醉机等呼吸支持设备，术中严密观察患者生命体征变化，保持呼吸道通畅，避免术中spo2 降低。术中麻醉医生需与术者密切配合，做好宫腔镜手术并发症的监测和预防，发现异常及时处理。综上所述，地佐辛复合丙泊酚能减少异丙酚注射痛，减少丙泊酚用量，缓解患者苏醒后下腹疼痛，地佐辛复合异丙酚麻醉效果确切，可安全用于宫腔镜电切术。
　　
                                 参考文献
[1]  李步龙，李明睿，詹红，等．小剂量瑞芬太尼复合丙泊酚用于人工流产术．实用麻醉学杂志，2006，22(1)：78．
[2] 王玲，任洪智，叶铁虎，等．异丙酚用于人工流产手术麻醉的临床观察．中华麻醉学杂志．1993，14(2)：90．
[3] 吴树荣．地佐辛的药效学和药动学及其疗效初评．世界临床药物，1990：4．