【摘要】目的  观察制霉菌素片剂联合酮康唑治疗重度外阴阴道念珠菌病的疗效。方法  对2009年本所门诊就诊的120例重度外阴阴道念珠菌病患者按数字化单盲法随机分为治疗组和对照组，采用制霉菌素片剂100万u每晚阴道给药联合酮康唑片剂200mg每日口服，复方酮康唑软膏（商品名皮康王）每日外用，连用10天为治疗组；单用制霉菌素片剂100万u每晚阴道给药，连用10天为对照组，以后两组病例均在月经前每晚阴道给制霉菌素片剂100万u10天，连用2个月，通过对比治疗后，第15天、30天和3个月随访观察，对重度外阴阴道念珠菌病的症状消除或好转情况进行对比分析。结果 治疗组治疗后第15天，治愈率87.5%，对照组治愈率29.7%。第30天，治疗组治愈率 94.6% ；对照组治愈率 37.5% 。第3个月，治疗组治愈率 98.2%；对照组治愈率50%，总阳性症状消除或好转情况明显优于对照组。结论 制霉菌素片剂联合酮康唑治疗重度外阴阴道念珠菌病具有较好的疗效。
【关键词】  重度外阴阴道念珠菌病  制霉菌素    联合治疗
        念珠菌性外阴阴道病是妇女常见病多发病，主要是由假丝酵母菌引起的一种真菌病，主要表现为外阴瘙痒，灼痛，严重时坐卧不宁，异常痛苦，还可伴有尿频、尿痛及性交痛，急性期白带增多，白带特征是白色稠厚呈凝乳状或豆渣样，检查见外阴抓痕，小阴唇内侧及阴道黏膜附有白色膜状物，擦除后露出红肿黏膜面，急性期还可见到糜烂、浅表溃疡和小阴唇水肿等。wWw.11665.coM很大程度上影响了妇女的生活质量，为探索快速、高效的治疗方法，以期提高妇女的生殖健康水平，近来笔者对重度外阴阴道念珠菌病患者采用制霉菌素联合酮康唑治疗，疗效显著。现回顾总结如下。
        1  资料与方法
        1.1 一般资料 120例患者均为我所2009年的门诊病例，单盲法随机分为治疗组和对照组。治疗组56例，年龄20—30岁9例，年龄31—40岁25例，40—50岁18例，51—55岁4例；对照组64例，年龄20—30岁11例，年龄31—40岁26例，40—50岁21例，51—55岁6例。本组病例有如下临床表现：（1）起病急，病程一般均在3—7天间，（2）症状重，患者自觉外阴异常瘙痒、灼痛、尿痛、性交痛，白带增多（3）体征明显，表现为外阴潮红水肿，阴道粘膜附着白色膜状物，阴道内白色豆渣样分泌物。（4）实验室检查：悬滴法镜检阳性。根据外阴阴道念珠菌病诊治规范，按重度外阴阴道念珠菌病的评分标准，本组病例评分大于或等于7分。评分标准见下表1 
        
        1.2治疗方法
        1.2.1 积极寻找并治疗诱发病因：如胶原性疾病、糖尿病等，并停用或减少免疫抑制剂、广谱抗生素、雌激素等，同时嘱患者尽量使用棉布及舒适的内裤，勤换勤洗，用过的内裤、盆及毛巾均应用开水烫洗。两组会阴局部均用洗药辅助治疗。
        1.2.2治疗组采用制霉菌素片剂100万u每晚阴道给药联合酮康唑片剂200mg每日口服，一日1次，酮康唑软膏（商品名 皮康王）每日外用，一日2次，连用10天；对照组采用单用制霉菌素片剂100万u每晚阴道给药，连用10天，以后两组病例均在月经前每晚阴道给制霉菌素片剂100万u10天，连用2个月，动态跟踪随访，观察疗效。（为防止偏倚干扰，两组均采用同一厂家生产的药）随访时间为第15天、30天和3个月左右。
        2 结果
        2.1 疗效标准：（1）治愈：临床症状及体征消失，实验室检查（悬滴法）镜检阴性。（2）好转：临床症状及体征减轻，实验室检查（悬滴法）镜检阳性。（3）无效：临床症状及体征明显，实验室检查（悬滴法）镜检阳性。
        2.2 临床效果：两组治疗后第15天，治疗组56例，治愈49例，好转7例，无效0例，治愈率87.5%，总有效率100%；对照组64例，治愈19例，好转35例，无效10例治愈率29.7%，总有效率84.4%。两组治疗后第30天，治疗组56例，治愈53例，好转3例，治愈率94.6%；对照组64例，治愈24例，好转36例，无效4例，治愈率37.5%，总有效率93.8%。两组治疗后第3个月，治疗组56例，治愈55例，好转1例，治愈率98.2%；对照组64例，治愈32例，好转30例，无效2例，治愈率50%，总有效率96.9%。两组患者的疗程及治愈率的比较有显著的差异，尤其在疗程第15天时，治疗组的治愈率明显高于对照组，两组差异更显著。见下表2、表3 
        
        注：由上表所示治疗组的治愈率在随访第15天时χ2=40.6  p<0.005，30天时χ2=35.1 p<0.005，90天时χ2=30.8  p<0.005。

       3  讨论
        近年来，随着广谱抗生素、免疫抑制药、细胞毒药物的广泛应用，以及糖尿病等免疫力低下疾病的增多，深部真菌感染的发病率有逐年上升的趋势[1]。外阴阴道假丝酵母菌念珠菌病（vvc）是常见的外阴阴道炎症，也称外阴阴道念珠菌病，过去误称霉菌性阴道炎[2]，国外资料显示，约75%妇女一生中至少患过一次外阴阴道念珠菌病[3]。80％-90％的病原体为白假丝酵母菌，其为真菌，对热的抵抗力不强，加热到60℃1 h即可死亡，但对干燥、阳光、紫外线及化学制剂的抵抗力较强[4]。白假丝酵母菌为条件致病菌，约10％非孕妇女及30％孕妇阴道中有此菌寄生，并不引起症状，有念珠菌感染的阴道ph在4.0-4.7之间，通常<4.5。但阴道内糖原增加，酸度增高，局部细胞免疫力下降，适合念珠菌的繁殖引起炎症；此外，长期应用广谱抗生素，皮质内固醇激素使机体的抵抗力降低[5]且改变了阴道内微生物之间的相互制约关系，不洁卫生用品[6]、穿紧身化纤内裤、肥胖可使会阴局部的温度及湿度增加，也易使念珠菌得以繁殖而引起感染。笔者注意到，近几年的妇科门诊，外阴阴道念珠菌病发病率比滴虫性阴道炎发病率明显增高。并且许多患者症状严重，常常合并严重的外阴炎而瘙痒剧烈，无法正常的生活和工作。
        针对重度外阴阴道念珠菌病临床治疗有多种尝试，当合并有严重的外阴炎时，如用传统的阴道内单一给药，往往见效慢且易引起治疗不彻底而反复发作；有时因真菌对药物产生耐药性或出现副作用而治疗不理想。据spinllo(1997)报道：非白色念珠菌（白假丝酵母菌）种在不断增加，abu-elteen(2001)报道：光滑念珠菌与白色念珠菌（白假丝酵母菌）比较，它对很多抗真菌药不敏感，造成了临床治疗的困难；另外由于肠道念珠菌及阴道深层念珠菌是感染的重要来源，故重度外阴阴道念珠菌病时抗真菌应以全身用药为主，配合局部用药。酮康唑属合成抗真菌药，其抗菌谱广，对深、浅部真菌均有效，抗菌机制是能选择性地抑制真菌细胞色素p450依赖的14-α去甲基酶，使麦角固醇合成受阻，导致细胞膜不能合成。对念珠菌有强大的抗菌作用。主要在肝脏代谢；且复方酮康唑软膏中的丙酸氯倍他索为糖皮质激素，具有较强的抗炎、抗过敏作用可以减轻外阴炎症状，缩短病程；制霉菌素[7]属多烯类抗生素，口服原形从肠道排出，故常用于局部给药。对于重度外阴阴道念珠菌病病例笔者采用酮康唑口服全身用药、复方酮康唑软膏局部搽用、制霉菌素阴道内给药联合治疗作为治疗组，共56例与对照组64例单用制霉菌素阴道内给药对比治疗随访观察，发现治疗组的阳性症状消除或好转时间出现早而快，治愈率明显优于对照组（p<0.005）,尤其在疗程15天时更显著。两组近期均未见明显的不良反应。（该组病例既往均无肝肾病史及药物过敏史）
        4  结论
        综上所述，制霉菌素片剂阴道给药联合酮康唑口服以及复方酮康唑软膏局部外搽治疗重度外阴阴道念珠菌病具有见效早、见效快、治愈率高的效果，因而在临床上是值得推广的。
参 考 文 献
[1] beck-sague c，jarvis wr.secular trends in the epidemiology of noso-comial fungal infections in the united states，1980-1990.national nosocomail infections surveillance system.j infect dis，1993，167:1247-1251.
[2]中华妇产科学分会感染性疾病协作组；外阴阴道念珠菌病诊治规范（草案）[j]；中华妇产科杂志；2004，6：21.
[3]陈宇涵. 两种药物治疗霉菌性阴道炎113例疗效分析 [j];福建医药杂志; 2005，05：104.
[4]乐杰. 妇产科学 .第六版. 北京：人民卫生出版社，2007.259-260.
[5]白枫，花象锋. 氟康唑联合达克宁栓治疗复杂性外阴阴道念珠菌病[j]；实用临床医学；2006，03：68.
[6]汤艳梅外阴阴道假丝酵母菌念珠菌病.中国优秀硕士学位论文全文数据库,2007,(02) .
[7]卢婉玲. 制霉菌素治疗妊娠期念珠菌性外因阴道炎60例临床观察制霉菌素治疗妊娠期念珠菌性外阴阴道炎60例临床观察[j]. 现代医药卫生, 2005, (10) .