非骨水泥型人工全髋关节置换术治疗晚期股骨头缺血坏死
【关键词】 股骨头坏死；全髋关节置换术；非骨水泥型
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股骨头缺血坏死是临床上一种常见且致残率较高的疾患，尽管现有以保留股骨头为目的的各种治疗方法取得了一定的成效，但在其自然病程中部分患者仍出现股骨头塌陷，导致髋关节的功能受限甚至完全丧失。目前，全髋关节置换术已经成为治疗晚期股骨头缺血坏死一种成熟和标准的骨科治疗技术［1］。笔者于2003年7月～2006年5月，对23例（27髋）股骨头缺血坏死的晚期患者进行人工全髋关节置换术，疗效满意，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组23例中，男15例，女8例。年龄41～69岁，平均56岁。其中激素性股骨头坏死11例，酒精性骨坏死7例，特发性坏死5例。按照ficat分期，iii期12髋，iv期15髋。所有患者术前均有不同程度的患髋疼痛和关节功能受限等临床症状，术前常规进行x线片、ct或mri等检查证实股骨头存在塌陷。wWW.11665.com
2.手术方法
术前进行有效的患肢皮牵引1～2周，尽量恢复患肢原有长度。采用全身麻醉或椎管内麻醉，取标准侧卧位，患侧朝上。所有患者均采用髋关节后外侧切口，长约12～15 cm。切开臀大肌，于股骨大转子部切断外旋肌群并予以牵开,切开关节囊，对挛缩的关节囊和髋周软组织彻底松解，必要时予以部分切除。显露股骨头和髋臼，于股骨距上方1.0～1.5 cm处截断股骨颈，剪断股骨头圆韧带，取出股骨头。在髋臼前、后缘及上缘分别各钉入1枚克氏针，避免在处理髋臼时引起软组织的损伤。切除髋臼盂唇及圆韧带残端，显露髋臼圆韧带窝并将其磨平。于外展45°位、前倾20°位髋臼扩髓，放置假体试模，满意后置入人工髋臼假体。对于髋关节异常负重所致的髋臼缺损者，将取下的股骨头磨去软骨面，按缺损髋臼的形状截取，填充于缺损局部以1～2枚髋臼螺钉固定重建髋臼，而后再置入髋臼假体。紧贴股骨大转子内侧缘并将股骨近端开髓，确认股骨骨髓腔，于前倾15°～20°直视下逐次递增扩髓，放置股骨假体试模并复位，被动活动患髋关节，极度屈髋屈膝外旋和伸髋伸膝内旋以确定假体的稳定性，满意后置入人工假体并复位髋关节（如图1～2）。于股骨转子嵴上以克氏针钻3～4孔，将外旋肌群缝合于大转子上。双氧水和生理盐水冲洗关节腔，放置引流管并逐层关闭切口。
3.术后处理
将患肢外展（45°位）、中立位皮肤牵引4～5天。术后24 h皮下注射低分子肝素钙2500 iu 7～10天，预防肢体深静脉血栓形成。常规应用抗生素预防感染5～7天。术后2～3天拔除引流管。术后1月内患肢进行不负重功能锻炼，术后3月内扶拐部分负重辅助行走，3月后完全患肢负重。常规口服仙灵骨葆胶囊和阿尔法骨化醇片6～12月。
4.疗效评定标准
根据harris评分标准，对患侧髋关节的术前和术后功能进行评分。具体包括疼痛、功能、关节活动度、畸形等四个方面。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差［2］。分别于人工髋关节置换术后6个月和1 年拍摄骨盆正位x线片,以后尽可能每年进行x线检查一次 。髋臼杯或股骨柄假体与骨质界面出现伪足定义为假体松动［3］。
结 果
术后所有患者均得到8～30个月（平均22个月）的随访，harris评分由术前的41.3±6.7分提高到术后的92.5±9.8分（t=20.684,p＜0.01），术后27髋中优19髋，良6髋，中2髋，无差。优良率达到92.6%。至末次随访时无1例出现翻修或影像学松动。
讨 论
髋关节假体松动是导致关节进行翻修的重要原因。生物学固定是依靠骨小梁的生长进入假体的微孔表面，进而达到骨假体间的一种固定方式。为了获得骨假体间的成功固定，假体与其植入骨床的紧密接触和初始的牢靠固定尤为重要。人工髋关节置换术后，股骨头假体柄根部受到很大的弯矩作用，而平衡弯矩的力则作用于柄根部的内侧和柄尖部的外侧，其柄根部的稳定性取决于股骨距的完整性，而柄尖部则在股骨干外侧皮质获得支撑［4］。由于激素和酒精等作用引起的股骨近端的骨质疏松，因而造成该部位骨质条件相对较差，股骨距和股骨干的生物力学支撑作用受限。因而与外伤性股骨颈骨折进行的人工全髋关节置换不同，术后给予促进新骨生成的药物口服，并延长患肢完全负重的时间，旨在为骨与假体的生物性结合创造条件，减少自身重力的应力刺激而造成的假体松动与不稳。本组全部病例术后进行逐步功能锻炼，并长期常规服用促进新骨形成类药物仙灵骨葆胶囊和阿尔法骨化醇［5，6］，取得满意的近期疗效。
晚期股骨头缺血性坏死患者因股骨头塌陷、变扁而伴有髋关节不同程度的脱位，导致髋关节囊和其周围软组织不同程度的挛缩。软组织的挛缩不但导致人工关节复位困难，还可造成试模过程中因假体选择不当而引起的肢体不等长。因此，我们在术前和术后常规皮牵引患肢，术中彻底松解挛缩的关节囊和髋周软组织，必要时予以部分切除，待关节复位松紧度适合后，尽可能修补或重建关节囊，通过修复重建髋关节后方解剖结构，恢复关节的生物稳定性，从而降低术后髋关节的脱位发生率。但术中应控制髋关节松解后肢体延长在4 cm以内，避免过度的延长而引发血管和神经等组织损伤［7］。
随着全髋关节置换技术水平的不断提高和生物材料的迅速发展，非骨水泥型人工全髋关节置换术治疗晚期股骨头坏死逐渐在临床开展，且取得了满意的临床疗效。本组病例经过8～30个月（平均22个月）的短期随访，无1例出现翻修或影像学松动，亦证明了非骨水泥型人工关节置换术在治疗晚期股骨头坏死中具有良好的疗效。
【参考文献】
1］王卫明，赵德伟，王铁男，等.小切口外侧入路全髋关节置换术治疗晚期股骨头缺血性坏死［j］.中华医学杂志，2006，86（7）：486-488.
［2］刘云鹏，刘 沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准［m］.北京：清华大学出版社，2002，212-217.
［3］史振才，李子荣，张念非，等.晚期股骨头坏死的人工关节置换术［j］.中国矫形外科杂志，2005，13（21）：1609-1611.
［4］韩刚，迟永志，王岩.成人股骨头缺血性坏死全髋关节置换疗效分析［j］.中国矫形外科杂志，2000，7（3）：193-194.
［5］徐明雄,杨红,胡建强.仙灵骨葆胶囊治疗股骨头缺血性坏死疗效观察［j］.中国中医骨伤科杂志，2007，15（12）：39-42.
［6］白福彦，张文孝.阿尔法骨化醇对中老年患者髋部骨折术后的治疗效果观察［j］.华北煤炭医学院学报，2006，8（2）：210.
［7］闫宏伟，王坤正，赵小魁，等.非骨水泥人工全髋关节置换术治疗中青年晚期股骨头缺血坏死的临床观察［j］.陕西医学杂志，2005，34（3）：267-269.
作者：孙达准，黄克，李林，梁红锁，古松 作者单位：广西南宁市第二人民医院骨一科，广西南宁 530031
