【摘要】 目的 探讨高位后马蹄形肛周脓肿的手术方法。方法 齿线处内口以下部位完全切开、内口以上部位脓腔顶端挂线，后位切口虚挂橡皮筋对口引流。结果 50例全部治愈，疗程15～35 d，无后遗肛瘘，无肛门失禁、狭窄、畸形、缺损，肛门功能正常。结论 手术一次性成功，避免了二期手术，缩短疗程，减轻患者需多次手术痛苦，术后随访至今,无复发,肛门功能良好。
【关键词】 高位肛周脓肿;切开挂线;对口引流
posterior high horseshoe perianal abscess treated by low resection and high drainage
liu qingsheng, jiang chunying. shangdong university of tcm, jinan 250014, shandong, china
[abstract] objective to investigate the surgical treatment of posterior high horseshoe perianal abscess.methods total incision in the anal canal below the dentate line and drainage of deepest part of abscess cavity with rubber band were done among 50 patients with posterior high horseshoe perianal abscess. results 15～35 days after the operation, all the 50 patients were recovered without any postoperative fistula formation, anus incontinence, anal stenosis, deformity, defect and anal function were excellent. conclusion the operation is done in one stage, avoiding two-stage operation. it is a good method for posterior high horseshoe perianal abscess.
[key words] high perianal abscess; incision, contra drainage.
肛周脓肿是肛肠科常见病、多发病，马蹄形肛周脓肿是其中比较重且复杂者，因高位肛周脓肿局部症状相对较轻且不典型，多伴有全身发热，易误认为感冒或一般感染，而应用抗生素，掩饰病情，临床观察证实患者就诊前多有抗生素使用史。wwW.11665.Com有研究认为抗生素治疗并不能阻止脓肿形成，也不能阻止脓腔扩大蔓延[1]，故高位肛周脓肿须尽早手术治疗。笔者就山东中医药大学附属医院肛肠科收治的50例高位后马蹄形肛周脓肿采用切开后中位虚挂对口引流加脓腔顶端挂线,效果满意,现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组50例均为男性，年龄29～67岁，病史7 d至3年不等。脓肿部位：两侧肛提肌以上骨盆直肠间隙脓肿通过直肠后浅间隙相通，符合中华人民共和国中医药行业标准的中医肛肠科高位肛周脓肿诊断。
1.2 临床表现 自觉症状：25例患者以肛内胀痛伴下坠感为主诉;10例以高热伴便不尽感就诊;15例觉肛内肿物伴大便频繁且有小便不畅。可有乏力、食欲不振等。专科检查：骑伏位，肛门外观无明显异常，其中1例近肛缘处稍隆起，1例一侧臀部肿胀，局部或皮温高，或有深压痛。指诊右后及左后直肠下段至齿线处可及包块，大小不等，饱满，有波动感，压痛，肛隐窝处无明显硬结、凹陷。辅助检查：脉数，体温升高，白细胞及中性粒细胞升高。
1.3 治疗方法 取骶麻或腰麻，臀高伏卧位，术前常规指诊，仔细探查脓肿部位及范围，齿线处有无原发内口，直肠环有无纤维化，斜口肛镜观察肛隐窝处有无红肿、溢脓。根据指诊情况，于脓肿最明显一侧(左后或右后)行放射状切口，血管钳探至脓腔，食指充分拔开纤维间隔，引出脓液，探查脓腔顶端位于肛提肌以上，支道沿直肠后间隙向对侧走行，对侧脓腔顶端亦在肛提肌以上，在对侧相应位行放射状切口通过直肠后浅间隙与原切口贯通，对口引流。后中位行放射状切口，若探查有明显内口者，则切开内口及内口近端管道，后中切口与两侧切口由直肠后浅间隙贯通，挂浮线引流，在脓腔顶端与直肠最薄弱处穿破肠壁，引入橡皮筋，齿线以下皮肤予切开，拉紧橡皮筋结扎，修剪创缘，双氧水、生理盐水冲洗创腔，凡士林油纱填压，丁字带包扎。术后每日换药、坐浴，静滴抗生素7 d，定期肛诊。
1.4 结果
(1)疗效判断标准[2] 痊愈：创口愈合，症状消失，无肛门变形、肛门失禁等不良反应;好转：创口基本愈合，症状消失，但术后肛门不全失禁或完全失禁;未愈：创口未愈合，症状未改善，或暂时愈合，数日内又复发。
(2)疗效 本组50例患者住院时间15～35 d。切口一期甲级愈合，无肛门失禁、狭窄、畸形、缺损，肛门功能正常，症状体征均消失。
2 讨 论
2.1 术前诊断 胡智亮等研究认为直肠腔内超声是高位肛周脓肿术前评估的重要方法,对高位脓肿的位置、大小、内口有较好的诊断价值[3]。肛周脓肿未形成时，b超表现为回声均匀、边界模糊、形态不规则的低回声光团，无液性暗区;脓肿形成时表现为低回声光团内可见液性暗区。若为瘘管性脓肿，可行ct造影，三维重建，可指导确定内口及手术方式的选择。也有人采取排粪造影的方法，如卢任华[4]等认为用选择性排粪造影对某些肛周脓肿诊断有价值。笔者认为直肠指诊是高位肛周脓肿检查的主要方法，术前及术中进行仔细的指诊探查，必要时配合超声，即可指导手术。
2.2 形成机理及挂线原则 一般认为高位肛周脓肿与低位的一样由肛隐窝肛腺感染后沿腺导管蔓延其它间隙。因此高位后马蹄形肛周脓肿可有以下几种感染途径：由肛窦处肛腺感染后沿联合纵肌的终末纤维达直肠后间隙，再向两侧骨盆直肠间隙蔓延;或先一侧骨盆直肠间隙感染后通过直肠后间隙向对侧骨盆直肠间隙蔓延;亦可通过先感染坐骨直肠间隙后穿破肛提肌至骨盆直肠间隙，再通过直肠后间隙与对侧相通。故在高位后马蹄形肛周脓肿形成中直肠后间隙是关键，手术时应彻底清除直肠后间隙感染组织并确保术后引流通畅，同时剔除肛窦处原发感染灶。但笔者导师却认为骨盆直肠间隙形成主要原因是腹腔内或盆腔感染，绝大部分不是因肛腺感染引起，因此高位肛周脓肿大部分没有内口，难以治愈及易形成肛瘘的原因并不是没有找出内口而是引流不畅，采用多口引流就能较好的解决这个问题，而直肠后间隙的存在是切开挂线治疗高位肛周脓肿复发的主要原因。挂线则必须在脓腔最高点、最深处、最薄处，掌握好松紧度，使括约肌与周围组织发生粘连，边勒开边修复[5]。近年也有人研究适当降低挂线高度，如陈玉根等[6]采用浅挂法治疗高位肛周脓肿，认为能降低手术难度、缩短住院时间。
2.3 术后处理 术后换药是关键，本组每日予奥硝唑或庆大霉素冲洗创腔，九华膏换药，大黄油纱或生肌玉红油纱平整嵌入，勿填塞过紧，以促进创面愈合兼引流作用，务必使创腔从基底部生长。换药时可转动虚挂橡皮筋，等腔内无腐败组织、分泌物少，肉芽红活时去除，去除后引流腔仍予以冲洗。术后我们一般不予紧线，使挂线充分起到慢性切割和持续引流作用，减少肛门失禁和假性愈合、日后形成肛瘘的机会，且能减少因每次紧线给患者带来的痛苦。若挂线过早脱落，一则创缘先于深部创口愈合，形成死腔;二则创面较大，愈后瘢痕大。术后应定期肛诊，直肠指诊可发现伤口内有无死腔及脓液残留, 防止假性愈合, 此外还可发现有无肛门狭窄, 如有则应定期扩肛治疗[7]。本组术后3 d第一次行肛诊，以后每隔2～4 d一次。
2.4 本术式特点 术中全部采用放射状切口，而不用弧形切口，可使创面缩小，对组织创伤也小，愈合后不形成瘢痕或瘢痕小。高位后马蹄形肛周脓肿涉及直肠后间隙，其位于肛尾韧带的深面，因此对肛尾韧带的处理非常重要，若要彻底清除脓腔，使引流通畅，必须切断肛尾韧带，则会造成肛门移位、损伤肛门功能。本术式在肛门后位作放射状切口深达肛尾韧带并纵形锐性切开，有内口者，一并将内口切除，在肛尾韧带两侧，直肠后间隙与骨盆直肠窝相连的对应部位作引流切口，既避开了对肛尾韧带的过度损伤，又使高位脓腔引流通畅。橡皮筋挂浮线引流，有利于使创面从底部生长，防止桥形愈合，且有利于换药，中间留皮桥旷置，减少对肛周肌肉、血管、神经的损伤，对口引流，使各脓腔相通，引流彻底，防止术后感染，避免后遗肛瘘。
【参考文献】
[1] 张东铭.盆底与肛门病学[m].贵阳:贵州科学技术出版社,2000:440.
[2] 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[s].南京:南京大学出版社,1994:132.
[3] 胡智亮,陈红锦.直肠腔内超声在高位肛门直肠周围脓肿术前评估中的应用研究[j]. 福建中医药,2007,38(6):1011.
[4] 卢任华,李树平,李实忠等.排粪造影对直肠肛管周围脓肿及瘘管的诊断价值[j].大肠肛门病外科杂志,2004,10(3):169.
[5] 黄乃健.中国舡肠病学[m].济南:山东科学技术出版社,1996:724.
[6] 陈玉根,孙桂东,李国年等.浅挂线法治疗高位肛周脓肿的临床研究[j],辽宁中医杂志,2007,34(5):591.
[7] 喻德洪.现代肛肠外科学[m].北京:人民军医出版社，1997:218.
