摘要】 目的 探讨慢性萎缩性胆囊炎腹腔镜手术切除方法。方法 对2003年1月至2006年12月间95例慢性萎缩性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的临床资料进行回顾性分析。结果 95例慢性萎缩性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术80例，胆囊大部切除术13例，中转开腹2例。术后出现胆漏3例，经置管引流保守治愈。结论 清晰解剖胆囊三角，仔细辨认“三管一壶腹”，严格掌握腹腔镜胆囊切除术、胆囊大部切除术的指征和开腹时机，预防性放置负压引流管是慢性萎缩性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术成功的关键。
【关键词】 慢性萎缩性胆囊炎 囊结石 胆囊切除术 腹腔镜
慢性萎缩性胆囊炎是慢性胆囊炎、胆囊结石的一种特殊类型。由于炎症反复发作，胆囊壁不断纤维化，增厚、变硬、体积缩小，胆囊三角解剖不清，术中易损伤肝外胆管及血管，手术难度大，被列为腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证[1]。随着手术技术的不断提高，这一观念已被突破。2003年1月～2006年12月，我院对95例慢性萎缩性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组95例，男38例，女57例。年龄30～77岁，平均55岁，病史3个月～25年。wwW.11665.cOmb超报告充满型结石、多发结石78例，单发结石17例，胆囊颈管结石嵌顿33例，所有病例胆囊形态失常、壁厚、胆汁回声消失。mrcp 55例，ct胆管成像扫描30例，均证实胆囊缩小，无胆汁、胆囊结石图像，排除胆总管结石。
1.2 手术方法 全麻下建立co2气腹压力10～15 mmhg，常规四孔法操作，术中见胆囊壁厚，质变硬，与大网膜、十二指肠球部及横结肠均有不同程度粘连。仔细分离、电钩切断粘连。首先解剖胆囊颈管结合部的后外侧，再处理calot三角，采用顺、逆行相结合，若能清晰显示“三管一壶腹”，则钛夹钳闭胆囊管及胆囊动脉后切下胆囊。若胆囊三角“冰冻状”粘连，无法分清管道结构，或萎缩胆囊深陷入肝内，则作胆囊大部切除术，胆囊颈管横断，取除结石，残端8字缝扎闭合，胆囊床黏膜电凝烧灼。若胆囊三角致密粘连肝门结构无法显示，或胆管解剖变异则中转开腹。术毕肝下放置负压引流管。
2 结果
腹腔镜胆囊切除术80例，胆囊大部切除术13例。中转开腹2例，其中1例合并mirizzi综合征，作胆管整形t管引流术，另1例右副肝管汇入胆囊颈管结合部，取除结石后见胆汁溢出，胆囊管通畅，作胆囊整形修复。术后发现胆漏3例，经引流5～10 d消失。全组患者均治愈出院。胆囊大部切除术及开腹患者均随访6～18个月，未发现胆管狭窄等并发症。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术已经成为目前治疗胆囊炎、胆囊结石的“金标准”[2]。慢性萎缩性胆囊炎曾被列为lc手术的禁忌证或相对禁忌证。随着操作技术的不断提升，经验的积累以及腔内缝合技术的应用，手术适应证逐渐放宽。回顾分析95例萎缩性胆囊炎作腹腔镜胆囊切除术的临床实践，我们体会如下。
3.1 充分显露仔细辨认“三管一壶腹” 首先分离周围粘连，找出胆囊。紧贴胆囊浆膜面电钩切断粘连的网膜，遇有十二指肠球部、横结肠的粘连，要用锐性分离法，防止电凝对肠道的热损伤和缺血坏死穿孔的发生。本着“保肠弃胆”的原则，显露胆囊。创面渗血可用纱布条压迫止血。萎缩性胆囊炎由于囊壁增厚纤维化，失去弹性，且内充满结石，用抓钳牵引暴露成为一大难点。此时助手可用抓钳头裹纱布将胆囊推向右上方，以展示胆囊壶腹部。术者用分离钳抓住胆囊壶腹部向内侧牵引，用电钩或分离钳从胆囊颈管结合部后外侧（后三角）开始分离切开胆囊浆膜层，解剖出胆囊管约1.0 cm。再在胆囊三角前面紧*胆囊电钩切开浆膜，分离出胆囊动脉钛夹钳闭后远端灼断。当胆囊三角处致密粘连无法解剖出胆囊动脉及胆囊管时，可行逆行胆囊切除术。自底部开始逐渐向颈部游离，由浅入深，先用电切切开胆囊壁的浆膜或浆肌层，逐步与肝胆床分离，边切边止血，至胆囊三角处多数能分辨清楚胆囊管及胆囊动脉，施夹后能顺利切下胆囊。
3.2 妥善处理胆囊颈管结石嵌顿 当术中发现胆囊颈管结合部或胆囊管结石嵌顿时，沿其纵轴方向电切切开胆囊颈管结合部前壁，用无损伤分离钳先阻断胆囊管近端，再用另一把分离钳将结石向切开处挤压，或用分离钳直接取出结石并冲洗，松开近端钳如见胆汁溢出说明胆囊管通畅。如胆囊管近端距胆总管>0.5 cm，可直接钛夹钳闭。如<0.5 cm时，残端3-0可吸收线8字缝扎闭合。
3.3 选择胆囊大部切除以避免胆管、血管损伤 如胆囊三角冰冻状粘连无法分离，勉强分离有可能造成肝门血管、胆管损伤；或胆囊萎缩成团块状并深陷入肝脏时，若完整切除胆囊有可能损伤位于胆囊床后方的肝中静脉分支[3]，本着“宁伤胆，勿伤肝”的原则，选择胆囊大部切除术。对calot三角呈冰冻样粘连时，行胆囊大部切除，可预防胆管损伤和降低中转开腹率[4]。用电凝钩在距肝实质0.5 cm处切开胆囊壁，取出胆石放于标本袋中，将远端胆囊大部分切除，边切边凝止血。残留在胆囊床的胆囊壁黏膜用电凝烧灼破坏。在胆囊颈管结合处横断，取尽胆囊管残留结石，提起“喇叭口”状的胆囊颈，3-0可吸收线8字缝扎闭合。缝合时要正确掌握进针深度及方向，以防止缝扎胆总管或肝总管。如果术中发现胆管变异畸形，胆囊动脉异常出血以及萎缩性胆囊炎合并mirizzi综合征，腹腔镜下处理非常困难，为了手术的安全，应及时中转开腹切除[5]。
【参考文献】
[1] 胡三元. 腹腔镜临床诊治技术[m]. 济南：山东科技出版社，2001：74-82.
[2] 郑民华. 微创外科的进展和发展趋势[j]. 中国实用外科杂志，2002，22（1）：16-17.
[3] 沈柏用，李宏为，陈曼，等. 腹腔镜胆囊切除术肝中静脉分支损伤的危险因素分析[j]. 中华外科杂志，2002，40（1）：34-36.
[4] 竺杨文，占小莉，王跃东，等. 腹腔镜胆囊大部切除在calot三角呈冰冻样粘连时的临床应用[j]. 医学研究杂志，2006，35（5）：34-35.
