键词】 腹腔镜术 活体供肾切取术 肾移植 护理
同种异体肾脏移植术是治疗终末期肾病的最佳治疗方法。由于尸体供肾的缺乏,使活体供肾受到重视。自美国ratner等［1］于1995年报道了首例腹腔镜下活体供肾切取术（laparoscopic live donor nephrectomy，ldn）以来，国内相继开展了同类手术。此手术创伤小，术后疼痛轻，住院时间短，使供者更易接受并能更早的康复。我院于2005年4月至2008年3月成功开展了36例腹腔镜活体供肾切取术，效果满意，现将手术配合体会报道如下。
1 临床资料
供者36例，28～53岁，平均38.5岁。与受者关系：母子 17例，兄妹 2例，父子 3例，子母 2例，兄弟 2例，姐弟 3例，姐妹6例（单卵双生1例），夫妻1例。供者均出于自愿，无精神和心理障碍；既往无结核、恶性肿瘤及泌尿系统病史。术前常规查体排除肝、肺进行性疾患及凝血机制紊乱。同位素肾图示分侧肾功能正常。静脉尿路造影未发现输尿管畸形。肾脏数字减影血管造影或磁共振血管成像示右肾无动静脉畸形。hla配型：4个及以上位点相配，其中dr位点完全相配。淋巴细胞毒交*配合实验阴性。本组36例均采用气管插管全身麻醉，16例采用经腹左肾切除术，5例采用经腹右肾切除术，15例采用经后腹膜腔右肾切除术。
2 术中补液及静脉用药
在手术过程中，保持患者体内足够的有效循环容量非常重要。WWW.11665.CoM虽然人工气腹可减少肾动脉血流灌注量，在分离肾蒂血管时也可能造成肾动脉痉挛，但充分的水化和适当的减低腹腔内压力仍能维持患者足够的尿量。一般在麻醉插管前就同术前抗生素一起，通过静脉补充1 000～2 000ml晶体溶液。在手术进行过程中，通过静脉补充超额的6 000～7 000ml晶体溶液。在分离肾蒂血管时，为了避免游离肾动脉时血管痉挛，可以在肾动脉周围喷洒罂粟碱溶液（30mg/ml）［2］，可静脉补充12.5～25mg的甘露醇和40mg的速尿。
3 术前护理
3.1 心理护理
术前1d到病房探视供者，阅读病历，收集供者临床资料；向供者做自我介绍并介绍该手术的优点及手术室环境、术中配合注意事项，手术体位的摆放。供体虽是自愿但因手术风险大，亲属供体与患者又存在顾虑，担心缺少一侧肾脏是否会影响供者的身体健康和劳动能力，同时也担心术后受体会发生严重的排斥反应。针对以上心理特点，应当与患者及亲属进行良好的沟通，做好其接受手术的思想工作，增加手术信心让其身心愉悦的与医护人员配合。
3.2 人员配备
护理人员应具备良好的心理素质，选择工作细心、思维敏捷、应急能力强、技术过硬的护士配合手术。
3.3 手术间准备
手术安排在百级净化手术间，房间备腹腔镜一套、气腹机、高频电刀、超声刀各一台、另备腹腔镜工作站一台，术前1d检查、调试，保证各仪器功能完好。
3.4 器械物品准备
常规开腹器械一套、腹腔镜专用器械一套（trocar、气腹针、0°电子镜、分离钳、剪刀、电钩、扇形拉钩、普通钛夹及施夹器、吸引器、自制后腹膜腔扩张气囊、12mm hemolock结扎夹或10mm solock钳）、无菌抗雾剂或45℃～50℃的无菌温水（用于保持术中镜头清晰度）、修肾器械一套，甘露醇、速尿、冰屑、肾保存液及灌洗泵。
4 手术配合
4.1 器械护士配合要点
4.1.1 器械护士提前20min上台，整理术中物品，将等离子灭菌的腹腔镜手术器械进行装配及功能检查；制作后腹膜扩张球囊（将10mm穿刺套管插入１个一次性灭菌指套内，扎紧)；与巡回护士清点器械、敷料。协助医师消毒、铺巾，与巡回护士配合将各种导线和管道妥善固定于无菌单上，器械按使用先后摆放好，以保证术中及时、准确传递。
4.1.2 协助建立腹膜后腔
术者于腋中线髂嵴上方2cm（a点）处切开皮肤1.5～2cm，以刚好能伸入术者食指为宜，用长弯分离钳撑开肌层进入腹膜后间隙，以食指由外向内钝性分离腹膜后间隙。经该皮肤切口放入后腹膜扩张球囊，器械护士用50ml注射器通过co2进气口注入100ml空气，术者置入监视镜，在直视下继续注入300～400ml气体，保持气囊扩张状态3～5min，然后放出气体。并协助建立气腹、置入trocar。
4.1.3 腹腔镜为器械依赖性手术，器械的好坏直接影响到手术的进程。因此，手术过程中器械护士要随时保证每一件器械的良好使用状态；及时清理超声刀及电凝钩上的焦痂；在处理肾血管时，需备好不同型号的血管夹，特别是hemolock结扎夹。肾脏取出后立即置入2℃～4℃器官保存液中，交由修肾组进行离体肾的灌注、修剪。创面止血、冲洗后，放置引流管；再次与巡回护士清点器械、敷料，确认无误后，关闭切口。
4.2 巡回护士配合要点
4.2.1 术日晨检查各仪器设备功能是否正常，使之处于正常工作状态。核对患者无误后接入手术室，给予语言安慰；建立两条静脉通路，调节好输液滴速；协助麻醉医师做好麻醉。
4.2.2 合理安置体位
体位的安置应在顺应呼吸及循环功能，充分暴露手术野的前提下，以患者舒适、安全、无副损伤为原则。全麻插管成功后，根据手术入路合理安置体位。经腹膜后途径将患者置于手术侧朝上90°侧卧位，经腹途径将患者置于手术侧朝上70°侧卧位；腰部稍微垫高，使腰背筋膜稍具张力［3］；腋下垫软枕，利于呼吸，避免手臂受压；双上肢平伸放于托手架上；健侧下肢弯曲，患侧下肢伸直，两膝间置软枕，固定；注意避免患者裸露的皮肤直接与手术床及体位架的金属部分接触，以免使用高频电刀时电流灼伤患者。
4.2.3 仪器设备的使用
正确连接超声刀与高频电刀，调节输出功率，电刀负极贴于患者臀部或下肢肌肉丰厚处，脚踏开关用塑料套保护好，摆放在适宜位置，以便于术者操作。将各管道、导线与仪器正确连接；调节光源强度，对白平衡，保证视频清晰度。设定气腹机各参数，一般设定气腹压力在12～14mm hg。手术开始关闭无影灯及照明灯。根据手术需要，及时录像和抓拍图像。
4.2.4 术中严密观察患者生命体征变化，保证输液通畅，术中血压维持正常范围。在分离肾蒂血管时，静脉补充12.5～25mg的甘露醇和40mg的速尿。
4.2.5 肾脏取出后，协助医师进行灌注。采用自然重垂压力灌注法进行灌注，灌注压力要尽可能均匀、稳定。灌注液必须保持在2℃～4℃（低温可降低离体肾的代谢，减少氧耗量）。灌注时间一般3～5min，灌注液量一般在300ml左右。 肾动脉插管动作要轻柔，避免损伤动脉内膜。灌注过程中，由肾凸缘向肾门处反复轻柔按摩供肾，至供肾变为均匀一致的苍白色，肾静脉流出液清亮为止。
5 体 会
腹腔镜活体供肾切除术是近几年开展的一项新技术。为了保障手术的顺利完成, 参与手术的护士必须具备扎实的专业知识和操作技能，并要求医护之间密切配合，做好以下各项工作：（1）术前参加手术方案的讨论，了解手术计划及术中可能发生的问题，做好充分的术前准备；（2）器械护士应熟悉手术过程及相关手术部位的解剖结构，充分掌握手术器械的性能及使用，确保器械快速、准确传递；以便准确、有效配合手术,缩短手术时间；（3）巡回护士术前有针对性的知识宣教和心理护理，术中密切观察患者的病情变化，保证术中用药的准确、及时。准确的摆放体位，供肾切除之前备好修肾器械及灌注液，缩短供肾热缺血时间。熟练掌握各种仪器设备的性能及使用，保证设备的正常运转。
【参考文献】
［1］ratner le,cisek lf,moore rg,et al.laparoscopic liver donor nephrectomy［j］.transplantation,1995,60(9):10471049.
［2］马潞林,管德林,韩修武,等.活体亲属供肾移植25例报告［j］.中华泌尿外科杂志,2001,22(12):721722.
［3］邹声泉.实用腔镜外科学［m］.北京：人民卫生出版社，2002:623625.
