【关键词】 恶性腹水
1 临床资料
病例1，女，72岁。因发现腹部包块伴腹胀4个多月于2008年2月20日入院。2007年10月，患者自扪及脐部一蚕豆大小包块，不伴有红肿、疼痛，未诊治。包块缓慢增大，伴腹胀不适，食欲下降。无发热、畏寒及盗汗，体质量无明显下降。既往有10多年的支气管扩张病史，近日无复发；否认肝炎和结核病史；无慢性腹痛病史；有输卵管结扎史；无吸烟和饮酒史。生育2子1女，停经20年。入院查体：体温37 ℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压110/64 mm hg（1 mm hg=0.133 kpa）。皮肤、巩膜无黄染，无浮肿、出血点及淤斑。左腹股沟区可扪及一大小约1.5 cm×2.0 cm×1.5 cm质硬肿大淋巴结，活动度差。心、肺无明显异常。腹部稍膨隆，无红肿及分泌物，该处扪及一大小约4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm包块。表面呈结节状，边界欠清，质硬，活动度差，无触痛，无波动感，患者抬头时包块更明显。全腹部无压痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。直肠指检：在子宫直肠陷凹触及结节状物，直径约0.2～0.5 cm，质硬，可推动，指套上无血迹。入院诊断：（1）脐部包块；（2）腹水原因待查。血、尿常规，肝、肾功能，血糖，血沉，抗链球菌溶血素o均正常。胸部ct：右肺下叶支气管扩张。腹部b超：大量腹水；腹腔脏器未见病变及占位；脐部腹壁可见一低回声包块，约3.7 cm×3.2 cm×2.6 cm，边界清楚，边缘不规则向腹腔内突起，内部回声不均质，包块内可见较丰富条状彩色血流信号。WWw.11665.CoM脐部包块穿刺抽出极少量血液，涂片提示：部分红细胞和极个别退变的表层细胞。腹腔穿刺抽出1300 ml淡黄色清亮腹水，生化检查为李凡它蛋白弱阳性，比重1.020，wbc 0.13×109/l，rbc 0.04×109/l；脱落细胞学检查示：大量增生活跃的间皮细胞中见部分乳头状细胞团。妇科检查子宫及附件未扪及确切包块，子宫后方、直肠前方扪及成片状小结节改变。因经费困难，未行进一步检查，于2008年2月29日行腹腔镜探查术。术中抽出大量淡黄色腹水约4800 ml。壁层腹膜、大网膜、小肠及大肠浆膜及肠系膜上密布大量大小不一的白色结节，直径约0.1～1.0 cm，肝圆韧带、下腹部较多，大网膜挛缩成块状。子宫直肠陷凹内见一大小约3.0 cm×4.0 cm结节状包块，双侧卵巢略增大，结节状，其余脏器未见异常。于腹壁上钳取一块结节进行术中冰冻活检，结果为“乳头状腺癌”。请妇科医生会诊，考虑来源于卵巢，建议行子宫及双附件切除。但考虑患者年龄大，肿瘤广泛转移，放弃进一步手术，以生理盐水150 ml＋顺铂70 mg注入腹腔，再于腹腔内留置一直径0.4 cm硅胶管固定于腹壁。患者2 d后出院。
病例2，女，54岁。因腹泻1个月，腹胀并腹痛半个月于2007年11月9日收入我院妇科。2007年10月，患者不明原因出现腹泻，3～4次/d，为黄色水样便，无黏液及脓血，近半月来出现下腹部持续性胀痛，逐渐加重，伴纳差和体质量下降。既往否认传染病史，绝经3年，孕4产1。入院查体：浅表淋巴结肿大，双肺、心脏正常。腹部较膨隆，腹围100 cm。全腹无压痛，未扪及包块，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，直肠指检无异常，双下肢无水肿。妇科检查无异常发现。阴道彩超于盆、腹腔发现大量无回声区。入院诊断：腹水原因待查。血、尿、大便常规，肝、肾功能均正常，血糖12.30 mol/l，血沉78 mm/l。腹部穿刺抽出大量淡黄色混浊液体，李凡它蛋白强阳性，wbc 0.77×109/l，rbc 3.7×109/l，结核杆菌igg弱阳性。ct检查提示：（1）肝内低密度小片状结节影，环状强化，考虑感染性病变，肝结核可能性大。（2）大量腹水，大网膜及肠系膜增厚并有点状密度增高影，考虑感染性病变以结核性腹膜炎可能性大。（3）胆囊结石。（4）双下肺片状密度增高影。多次腹水脱落细胞学检查见大量泡沫细胞和较多间皮细胞，部分淋巴细胞和分叶核白细胞，未见肿瘤细胞。先后转入呼吸内科、消化内科以“结核性多浆膜性积液，糖尿病”行正规抗结核治疗。期间出现双下肢凹陷性水肿，反复多次抽出大量腹水（每次2000～3500 ml）症状无明显缓解，于2007年12月7日转入普外科。2007年12月13日行腹腔镜探查术，术中见腹腔内有大量淡褐色混浊液体，约6300 ml，全腹膜布满大小不一白色结节，直径约0.1～1.0 cm，腹膜充血水肿明显，大网膜呈结节板块状，僵硬，覆盖于小肠上，子宫、卵巢、肝表面、胃、脾未见明显异常，于大网膜、腹膜上分别切除数块，病理活检为“腹膜转移性低分化腺癌（含印戒细胞）”，考虑来源于消化道。免疫组织化学检查：ck强阳性，lck强阳性，ca125阴性，cea强阳性，ki-67强阳性。患者放弃进一步治疗自动出院。
2 讨论
王亚旭医师：恶性肿瘤腹腔积液（恶性腹水）是多种晚期恶性肿瘤患者常见的临床表现，占所有腹水患者的10%～30%，多数患者既往有明确的肿瘤病史。但有的患者如本组2例起病隐匿，症状不典型，以发现腹水为首发症状，恶性腹水治疗效果不满意，预后差，平均生存期仅12～20周。
朱鹏医师：多种疾病可导致恶性腹水的产生，以往认为腹水形成的原因有：（1）膈下淋巴管阻塞，淋巴回流障碍。（2）肿瘤侵犯使腹膜和肠壁的血管内皮细胞受损，血管通透性增加，大分子物质从血管壁渗出。（3）低蛋白血症时血浆胶体渗透压降低，加重腹水的产生，有效循环血量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统，致水钠潴留。但是均不能解释那些肿瘤相对小的患者也有大量腹水形成。因此，最新的研究表明恶性腹水的形成还有非阻塞性因素的参与：（1）腹腔内注入tnf、干扰素可减少恶性腹水的形成；向鼠卵巢癌模型腹腔内注入某些细胞因子也可影响腹水的形成。因此，免疫因素在恶性腹水的形成中有重要作用，但其机制不明确。（2）抑制血管内皮生长因子及其受体的表达，可以抑制肿瘤生长、转移以及恶性腹水的形成。（3）腹腔内注入基质金属蛋白酶抑制剂可以起到与抑制血管内皮生长因子相同的作用。进一步了解其病理生理机制，能为治疗提供有效帮助。
李洋医师：在引起恶性腹水的原因中，妇科肿瘤如卵巢癌占大多数，约30%～54%，其他依次为胃肠道肿瘤、胰腺肿瘤、肝癌、恶性间皮瘤等。对症状不典型的患者，常规术前检查有时难以确诊，b超、ct仅发现有腹腔多发性占位，难以明确肿瘤的原发部位。病例1术前妇科检查和b超、ct均未发现明确的子宫和卵巢病变；病例2术后复习ct仅发现胃壁有增厚，怀疑来源于胃的肿瘤。恶性腹水常规检查多为渗出液，脱落细胞学检查有的可以发现肿瘤细胞，如病例1，但是敏感性仅为30%～50%。血清与腹水中afp、cea、ca125的检查对确诊有帮助，但有的患者需要行剖腹探查或腹腔镜探查活检确诊。对于已经排除结核性腹水及各项检查未发现腹腔确切病变的患者，如本组2例患者，建议尽早采取创伤较小的腹腔镜探查。既可早日明确病因，又可通过手术留置引流管，术后可以反复放腹水及向腹腔内注入各种药物。
朱代华医师：恶性腹水的治疗棘手，效果不满意。常规治疗主要有限制盐的摄入、利尿、腹腔穿刺放液、置管引流术、腹腔静脉分流术及腹腔内化疗。（1）利尿剂是治疗肝硬化腹水的常规手段，对恶性腹水的疗效差，对血浆肾上腺素-醛固酮水平高的患者可能有效，有报道血清-腹水白蛋白滴度>11 g/l的患者对利尿剂治疗有效，故以上2种可以作为疗效预测的指标。首选安体舒通，或联用速尿，但本组病例2曾较长时间应用2种药物，疗效不佳。（2）腹腔穿刺抽腹水可有效减轻症状，但平均维持时间仅为10.4 d，虽可以反复进行，但有引起循环血量降低，低钠血症及肾功能障碍，低蛋白血症等并发症的风险。（3）腹腔静脉分流术不仅可以缓解患者症状，又可避免反复腹穿引起的大量蛋白丢失，但是不能用于凝血功能障碍、肝功能衰竭、合并感染、包裹性腹水、腹腔假性黏液瘤以及血性腹水，腹水蛋白>45 g/l及胃肠道肿瘤来源的患者。腹水细胞学阳性或伴有心功能衰竭的患者为相对禁忌。（4）腹腔置管引流术适用于大量反复腹腔放液和行腹腔静脉分流的患者。（5）腹腔内化疗适用于腹水量>2000 ml的患者，包裹性腹水禁用。化疗药物的直接毒性作用可引起发热、腹痛，长期应用可引起肠粘连。高聚金葡素与化疗药顺铂联合腹腔注入治疗恶性腹水有显著疗效［1］。运用腹腔持续热灌注顺铂，也取得良好效果［2-3］。虞喜豪等［4］在行腹腔化疗后即刻用高功率微波腹部透热全身热疗，比单纯腹腔化疗效果更好。
王继见医师：除了以上恶性腹水的治疗方法以外，还有一些新的治疗方式。（1）腹腔内放射性核素治疗对卵巢癌引起的恶性腹水的有效率可达85%，有的患者腹水消退最长可达6个月而且毒性反应小。临床上多采用32p，剂量为20 mci。（2）特异阻断血管内皮生长因子的生物学作用，可抑制胸、腹水的形成或增长［5］。薛圣留和胡美龙［6］应用重组人血管内皮抑制素腹腔内注入联合化疗治疗恶性腹水取得满意效果。（3）1998年beattie采用在腹腔内注射基质金属蛋白酶特异抑制剂治疗23例恶性腹水，效果显著。其他如经腹腔内注入沙培林，干扰素，tnf，il-2，短小棒状杆菌131i标记的抗黏蛋白单克隆抗体2g3治疗恶性腹水也有一定效果，还有人运用奥曲肽治疗恶性腹水。
3 小结
王亚旭医师：恶性腹水是较多恶性肿瘤患者常见的临床表现，有的起病隐匿，症状不典型。对大多数而言，治疗的主要目的是缓解腹水引起的症状。临床治疗方法很多，各有其优缺点，但总体疗效有限，缺乏大样本和对照研究。近年来，针对恶性腹水发生机制采取的分子靶向治疗可为恶性腹水的治疗带来新的选择。目前推荐联合治疗如腹腔穿刺抽腹水＋腹腔内化疗＋免疫治疗，但具体治疗方案和疗效还有待于进一步研究和观察。
【参考文献】
［1］侯玉梅.大剂量高聚金葡素在恶性腹水局部治疗中的运用.河北医药，2007，29（3）：224-225.
［2］刘志敏，康琳，刘义冰，等.腹腔热灌注顺铂治疗恶性腹水的临床观察.肿瘤，2007，27（6）：508-509.
［3］樊卫飞，王峻，杨民，等.腹腔热化疗联合静脉化疗治疗老年人恶性腹水的临床观察.临床肿瘤学杂志，2007，12（2）：117-119.
［4］虞喜豪，李新娉，周建梁，等.腹腔化疗联合腹部透热全身热疗治疗恶性腹水.实用肿瘤学杂志，2007，21（2）：131-132.
