【摘要】 目的 探讨听神经瘤显微手术方法，提高肿瘤全切除率及面神经解剖和功能保留率。方法 回顾我科200308～200908经枕下乙状窦后入路显微手术切除的41例大型听神经瘤患者的临床资料，结合文献进行总结探讨。20050429后，对27例行术中面神经电生理监测。结果 41例病例中镜下肿瘤全切除37例(92%)，次全切除4例(9.8%)。面神经解剖保留36例(87.8%)，5例(13.2%)未能解剖保留面神经。无手术死亡病例，随诊3个月～6年，术后病人均能恢复正常生活，遗留永久性面瘫5例。结论 经枕下乙状窦后入路采用显微技术切除大型听神经瘤，能明显提高手术全切率及面神经保存率。
【关键词】 听神经瘤;显微外科;面神经
随着颅底解剖的深入开展及显微手术技术的广泛普及和快速提高，大型听神经瘤的手术全切率及面神经的保存率也大幅度提高。我科自200308～200908共收治大型听神经瘤41例，采用枕下乙状窦后入路行显微手术，取得较满意的疗效，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共41例，男23例，女18例;年龄19～61岁，平均39岁。病程4个月～11年。肿瘤位于右侧25例，位于左侧16例。
1.2 临床症状与体征 首发症状多为听神经刺激及破坏症状，表现为患侧耳鸣、眩晕、听力减退或丧失32例。表现为面部麻木9例，声音嘶哑、呛咳3例，肢体共济障碍13例，出现头痛、恶心、呕吐7例，视盘水肿2例。wWW.11665.cOM
1.3 影响学检查 全部病例术前均行mri及ct检查。ct显示桥小脑角为圆形或类圆形占位，呈高密度、等密度或混合密度。增强扫描均有不同程度强化，多伴内听道扩大表现。mri检查示t1加权像肿瘤呈低信号或低、等混合信号，t2加权像呈高信号或高、等混合信号。增强后肿瘤实质呈不均匀强化，其中9例囊变区无强化表现，合并不同程度脑积水22例(53.7%)，肿瘤形态大小不一，直径3～4 cm 9例，4～5 cm 25例，5～7 cm 7例。
1.4 手术方法 本组41例均采用病侧枕下乙状窦后入路。病人取侧卧位，头向健侧旋转30°，三钉头架固定，患侧乳突区位于最高点。骨窗向上显露横窦下缘、外侧显露乙状窦后缘，向下到达枕骨打孔边缘，形成骨瓣4～5 cm。星形剪开硬膜后置手术显微镜，小心开放小脑延髓池和枕大池，缓慢释放脑脊液，待小脑自然下陷后，用蛇形脑固定牵开器牵开小脑，暴露肿瘤，在肿瘤包膜上,确认无神经纤维后，电灼并切开肿瘤包膜，先行囊内分块切除，肿瘤囊内分块切除后肿瘤体积逐渐缩小，再沿肿瘤表面与囊壁界面小心分离，先行脑干侧分离，如肿瘤与脑干粘连严重，可在脑干侧残留部分肿瘤，再切除肿瘤上下极囊壁，然后磨开内听道后壁，切除内听道肿瘤，最后分离与面神经粘连的肿瘤残部。面神经多位于肿瘤前下方与瘤壁粘连紧密，由于长期受肿瘤的压迫，可被拉长、压扁，有的变得薄，即使在显微镜下也难辨认。在肿瘤下常有小脑前下或小脑后下动脉的分支包绕，确认穿入瘤内的小动脉分支可以电凝外，其他动脉一定要小心保护，不要盲目处理瘤壁上较粗的绕行动脉，否则可能会引起脑干部分缺血。在200504以后，我们对27例病人术中运用了面神经电生理监测。
2 结果
41例病人，显微镜下肿瘤全切除37例(90.2%)，次全切除4例(9.8%)。4例次全切除均为肿瘤与脑干粘连紧密，脑干瘤侧分离困难。面神经解剖保留36例(87.8%)，有5例(13.2%)未能解剖保留面神经。根据housebrackmann分级标准[1]，9例面神经功能完全恢复，术后面神经功能部分恢复22例，功能保留率75.6%(31/41)。其中200504以前14例中，面神经功能保留8例，占57.1%;200504以后术中采用面神经生理监测27例，面神经功能保留23例，占85.2%，应用面神经电生理监测后，面神经功能保存率明显提高。本组无死亡病例，所有病例均随诊3个月～6年。
3 讨论
听神经瘤多起源于前庭神经，向脑桥、小脑角内侧生长。因此，最常见的症状为肿瘤压迫前庭神经造成缓慢进展的患者感觉性听力下降，病史可长达数年。大型听神经瘤与脑干及其周围神经血管关系密切，特别是面神经往往因肿瘤压迫而变长、压扁，术中难于辨认和处理。手术全切除肿瘤及保护好脑干及面神经功能，通常较为困难。随着纤维神经外科技术的熟练和提高，结合术中面神经电生理监测，近年来手术全切除率及面神经功能保存率都有个大幅度提高。结合41例大型听神经瘤手术资料，我们有如下体会。
3.1 手术入路 对于大型听神经瘤，为了增加显露，有术者采用经岩骨乙状窦后入路、经岩骨部分迷路切除入路，甚至经岩骨乙状窦前入路[2]。我们认为采用枕下乙状窦后入路能够较清楚探查肿瘤的主体及蒂部，能够清楚观察到肿瘤和血管及脑神经的解剖关系，即使是肿瘤经过小脑幕切迹向幕上扩展者也可以随着肿瘤的切除而清晰显露小脑幕游离缘及其附近的滑车神经、小脑上动脉、大脑后动脉等结构，从而切除突至幕上的肿瘤。因而该入路容易为大多数临床神经外科医生所熟悉、掌握，且可以通过缓慢释放枕大池及小脑延髓池脑脊液使脑组织充分回缩，增加手术视野，避免过度牵拉小脑而引起小脑半球水肿、梗死等，减少并发症的发生。本组41例采用枕下乙状窦后入路，均能达到较充分的暴露肿瘤，给切除肿瘤及术中的血管神经保护创造了有力条件。
3.2 手术技巧 (1)充分释放枕大池及小脑延髓池的脑脊液，使小脑充分塌陷，是充分暴露肿瘤及周围血管神经，顺利进行手术的前提条件。(2)在切开肿瘤包膜时，镜下一定要确认无神经纤维，有面神经刺激电生理监测设备后，在切开肿瘤包膜前，即使镜下确认切开部位无神经，也要进行面神经刺激，进一步确定后再切开。(3)对切除肿瘤过程中所遇到的血管，均应尽可能地分离保留，因在病理状态下并非每根血管手术者都能确定是哪根血管，只有保留血管才不会引起术后脑干供血障碍[3]。不要轻易烧灼肿瘤包膜上的任何血管，只能在确认是供瘤血管后，才能在靠肿瘤端小心电灼并切断。特别要注意对小脑前下动脉、后下动脉及内听动脉的确认及保护。(4)大型听神经瘤往往对脑干造成严重的压迫和移位。但由于肿瘤与脑干间存在蛛网膜界面，显微镜下小心分离，有时可在密切监测心率、血压的同时，轻柔、适度牵拉，大部分可以将瘤壁从脑干上分离。少部分病例肿瘤与脑干粘连严重，可于脑干侧残留部分瘤壁，不可强求完全切除。
3.3 面神经的保护 面神经损伤是大型听神经瘤手术的难点，最理想的手术效果是既能将肿瘤全部切除又不危及病人生命安全，同时还能完整保留面神经功能。但肿瘤的全部切除不能以牺牲病人的神经功能为代价，要最大限度地保留神经功能以提高病人术后生存质量。大型听神经瘤，面神经往往被明显拉长、变细，或被肿瘤压迫变薄紧贴瘤壁组织，与瘤壁组织难以区分。我们认为只有在囊内充分切除后，严格在两层蛛网膜之间分离肿瘤包膜，对面神经保护至关重要。有条件的医院，一定要在面神经电生理刺激监测下行包膜分块切除，才能有效地达到面神经解剖及功能保留。本组41例，27例术中实施面神经电生理监测，较14例没有实施面神经电生理监测的病人面神经解剖及功能保留率有明显提高。
综上所述，我们认为采用枕下乙状窦后入路，应用显微神经外科技术，辅以术中面神经电生理监测，可以提高大型听神经瘤的手术全切率及面神经解剖和功能保留率。
【参考文献】
[1] house jw,brackmann de.facial nerve grading system[j].
otolaryngol head neck surg,1985,93:146167.
[2] gormley wb, sekhar ln, wright dc,et al.acoustic neuromas results of current surgical mangement[j].neurosurgery,1997,41:5060.
