【摘要】 目的 探讨肾移植术后移植肾功能延迟恢复(delayed graft function, dgf)的相关因素和防治策略。方法 回顾193例dgf患者临床资料，分析dgf的原因，评估移植肾功能转归及选择血液净化方式。结果 移植肾功能恢复正常者145例(75.1%)，术后3月血肌酐(serum creatinine, scr)135-300μmol/l 29例(15.3%)，>300μmol/l 15例(7.8%)，因超急性排斥反应切除移植肾2例(1%)；肺部重症感染死亡2例(1%)；透析1-5次移植肾功能恢复正常20例(13.8 %)，6-10次41例(28.3%)，11-20次82例(56.6%)，21-25次2例(1.4%)，>25次44例，>25次以上者仅1例恢复正常(0.7%)，其余患者带肾存活。结论 肾移植术后dgf是一种常见并发症，发生率高，一旦发生应根据患者具体情况选择适宜的血液净化方式，宜早不宜迟；在确定以血液净化为主的方案后，辅助措施亦为重要，绝大多数dgf可以恢复。
【关键词】 dgf 肾移植 血液净化
肾移植术后移植肾功能延迟恢复(delayed graft function, dgf)是一种常见的并发症，其发生率在尸肾移植20%-50%，活体肾移植4%-10%[12]。血液净化是治疗dgf的一项关键手段之一，根据患者全身状态选择血液净化方式是提高肾移植术后人/肾存活的重要保障。wWW.11665.CoM我院近10年来开展尸肾移植789例，dgf发生率192例(24.3%)，活体肾移植15例，dgf发生率1例(0.67%)。现将我院肾移植术后dgf时选择适当的血液净化方案体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 明确诊断为dgf且符合以下条件者纳入本研究：①肾移植术后1周内需要透析者；②24h尿量<1200ml，或者无尿者；③血肌酐(serum creatinine, scr)水平升高、无变化，或连续3d scr下降每天少于10%[3]。
尸肾移植术后dgf 192例，其中男112例，女80例，年龄21-65岁，平均年龄35.2岁；活体肾移植术后dgf 15例，女性1例，年龄30岁。临床表现：①尿量变化：少尿，即24h尿量<1200ml 47例；无尿，即24h<400ml 93例；多尿，即>1500ml 53例；②scr变化：术后scr降至正常或接近正常后又爬行升高者97例；下降缓慢者61例，降至一定水平后即无变化者35例。本组79例dgf受者接受移植肾穿刺活检。病理结果提示：急性肾小管坏死61例；急性排斥反应15例(细胞性9例、血管性6例)；超急性排斥反应2例；环孢素肾病1例。193例dgf患者中肾前性57例(29.5%)，肾性128例(66.3%)，肾后性8例(4.1%)(表1)。表1 193例dgf患者的原因分类
1.2 方法
1.2.1 血液净化方案 本组术后所有dgf患者常规选择间歇性血液透析(intermittent hemodialysis, ihd)治疗，每周透析2-3次；若术后早期生命体征不稳定、低血压、严重心衰或并发其他器官功能衰竭时首选连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, crrt)或者血液透析滤过(hemodialifiltration, hdf)；本组中有35例患者穿插接受过crrt或hdf；8例发生难以控制的急性排斥采用血浆置换(plasma exchange, pe)2-5次；5例患者术前在其他医院安置腹膜透析管长期接受腹膜透析(peritoneal dialysis, pd)。
1.2.2 辅助治疗方案 肾移植术后dgf时除了常规采用ihd外，我院还采取了以下治疗方案，以便移植肾功能早日恢复：①维持受者一个稳定的平均动脉压，保证移植器官有良好的血流灌注；②调整免疫抑制剂量，使用小剂量钙调磷酸酶抑制剂(3-4mg/kg)+生物免疫抑制剂，有利于dgf恢复、减少排斥反应发生；③应用血管扩张剂和活血化瘀药物；④保持体内有适当的水份，防止频繁透析导致细胞脱水、干瘪而延长少尿期；⑤受者有尿期后可用速尿，有助于尽早进入多尿期；⑥监测群体反应性抗体(panel reactive antibody, pra)变化，有升高趋势者尽早抗排治疗或血浆置换；⑦加强全身支持治疗。
2 结 果
2.1 移植肾功能转归情况 本组193例肾移植术后dgf中，经透析+综合治疗移植肾功能恢复正常145例，占75.1%；术后3月内血scr 135-300μmol/l 30例，占15.5%；scr>300μmol/l 14例，占7.3%；因超急性排斥反应而切除移植肾2例，占1.0%。
2.2 受者存活情况 193例dgf中有2例高龄受者，术后10d左右合并重症肺部感染，经抢救治疗无效死亡，其余受者均存活。
2.3 临床疗效(血透时间与次数) 终止透析标准：每日尿量>1500ml，scr<300μmol/l。本组除因超排切除移植肾或死亡者，共189例受者接受ihd。肾功能恢复正常145例，占76.7%；scr<300μmol/l 30例，占15.9%；scr>300μmol/l 14例，占7.4%。其中透析1-5次(10d)移植肾功能恢复正常终止透析20例，占13.8%；透析6-10次41例，占28.3%；11-20次82例，占58%；21-25次2例，占1.4%；>25次44例，其中1例恢复，占0.7%，其余43例受者带肾存活。
3 讨 论
3.1 肾移植术后dgf诱因 dgf的定义有多种，现比较认可术后1周内需要透析治疗者称之为dgf[4]。dgf是肾移植术后急性肾衰的一种形式，以移植肾少尿或无尿为其特征。主要因素为肾前性、肾性及肾后性三种。肾移植术中及术后早期低血容量、低血压、肾动静脉吻合口狭窄为肾前性因素。肾小管坏死、排斥反应、csa肾毒性及供肾原有疾病为肾性因素。移植肾尿路梗阻如外界血肿压迫、结石或血块梗塞、吻合口狭窄、输尿管过长导致扭曲为肾后性因素[5] 。
本组肾移植术后dgf主要诱因为急性肾小管坏死(89例/46.1%)，其次，术中及术后早期低血压(42例/21.8%)。分析原因可能与我院早期开展肾移植，因麻醉医生经验不足，过分控制液体以致开放血流后低血压导致移植肾血供不足，或供肾灌注、保存不当等。术后排斥反应也是dgf因素之一，本组排斥反应37例(19.2%)，25例出现了发烧、移植肾区胀痛等典型的临床表现，12例无明显急性排斥反应的临床表现，仅为少尿或无尿期延长，移植肾穿刺活检提示间质有轻微的炎性细胞浸润。术后早期急性排斥反应与多次移植、hla位点错配、pra高敏受者[6] 、移植肾缺血再灌注损伤等相关。因此术前给予良好的组织配型，pra高敏受者移植前通过血浆置换、免疫吸附体内的致敏抗体，降低pra水平至允许范围再行移植，可减少术后急性排斥的发生率。此外，提高手术技巧，力争血管吻合一次成功，防止血管及输尿管吻合口狭窄、扭曲，尽量避免开放血流后再次阻断血流，术中止血彻底，防止血肿压迫，任何一个环节都不可轻视。
3.2 血液净化方式的选择 血液透析在临床应用已有半个多世纪，技术成熟，是目前dgf最常用的血液净化方式[7]。肾移植术后发生dgf时机体内环境处于十分复杂状态，尽早恢复透析可使移植肾处于良好的内环境中。我们制定术后恢复透析指标如下：24h尿<1200ml、少尿、无尿者；scr升高、无变化或连续3d scr下降每天<10%。选择何种方式我们的原则是：①生命体征平稳、高分解代谢者，适宜间歇性ihd；②病情危重、生命体征不稳定、合并心衰或多器官功能衰竭者选用crrt或hdf；③因排斥反应导致的dgf或术后pra高敏者采用pe，可明显缩短移植肾功能恢复时间；④若术前受者带有腹透管，且术后生命体征平稳者，亦可适用pd。肾移植术后dgf在选择血液净化时应注意稳定的血流动力学，高质的溶质清除率，一定程度地清除炎性介质。根据受者病情，选择妥当的净化方式，促进dgf恢复尤为重要。
3.3 低血压防治 肾移植术后dgf恢复血透中低血压是最为常见的并发症。移植肾本身已遭受缺血再灌注损伤，自身调节能力差。血压下降会加重移植肾缺血性损害，延迟肾功能恢复，乃致移植肾丢失。因此透析过程中应严密监测血压变化，最好保持血压＞130/80mmhg，保证移植肾有良好的血流灌注。透前准确判断患者水、钠潴留状态，制定适当的超滤量，避免因超滤过快或过多引起的低血压。一旦发生低血压，应立即停止超滤，输入高渗盐水、500g/l葡萄糖或胶体，维持有效血容量。我院对肾移植术后需透析的患者选用碳酸氢盐透析液，因为它比乳酸盐透析液能更好地纠正酸中毒，维持水、电解质平衡、保持血压稳定，不易发生低血压。
综上所述，尽管肾移植术后dgf发生率较高，但只要在术前24h最后一次透析中切勿超滤过度；术中开放移植肾血循环之前输入适当液体量及提高收缩压20-30mmhg，保证有充足的血流灌注，维持血流动力学的稳定；注意取材、保存、修肾、血管及输尿管吻合、止血、配型过程中的每一个环节，就可将dgf发生率降低到最低限度。
【参考文献】
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