【摘要】  以往多认为原发性肝癌合并胆管癌栓已属晚期，治疗棘手，预后差。但随着外科手术方式的完善和技术水平的提高，影像学诊断技术的成熟，对胆管癌栓形成机制、病理学特征及临床分型有了更多的认知，患者术后的生存时间得以提高，生活质量得以改善。原发性肝癌合并胆管癌栓在普外科中的诊疗有了较大的进展。

　　【关键词】  黄疸;肝肿瘤;胆管癌栓;综述文献

　　胆管内癌栓形成并造成阻塞性黄疸的肝癌是一种特殊类型的肝癌，其发生率为4%[1]。以往在临床中，由于其表现为阻塞性黄疸及胆道感染的症状，易与胆石症、胆道出血、肝炎及胆管癌等混淆，且多认为晚期肝癌缺乏彻底的根治方法，多持消极态度或保守治疗。但近年来随着各种技术的成熟，对其又有了新的认知，形成了主要以手术为主的多种综合治疗方法。

　　1 原发性肝癌合并胆管癌栓的形成机制及病理学特征

　　胆管癌栓一般认为是由原发性肝癌通过以下途径形成：①肝癌细胞直接侵犯肝内胆管并在其中形成癌栓，癌栓与原发灶呈“哑铃状”生长而阻塞胆道;②肝癌细胞脱离原发灶，种植于肝内外胆管的管腔内造成胆管阻塞;③癌细胞先侵入门静脉或淋巴管，再侵入胆管壁;④门静脉癌栓侵入邻近的胆管;⑤癌细胞经神经鞘间隙侵入胆管壁;⑥癌肿先侵入胆管壁上的滋养血管，再穿破胆管上皮，进入胆管腔内。病理学特征：癌栓多呈棕红色和灰白色，似烂肉状，质较脆，可呈条索状或柱状，部分有蒂，癌栓可伴有血凝块，易从胆管壁剥出。显微镜下发现癌栓的主要成分为肝癌细胞，混有散在的白细胞及机化组织;若肝癌细胞侵犯胆道致出血，含癌细胞的血凝块(癌性血栓)阻塞胆道，显微镜下发现栓子以红细胞为主，内有散在的癌细胞及坏死组织[2]。wWW.11665.COm

　　2 原发性肝癌合并胆管癌栓的分型

　　目前肝癌合并胆管癌栓的分型较多，但常用的分型有以下两种：

　　2.1 satoh分法[3] ⅰ型：肿瘤突破肝内胆管壁，并有肝内原发肿瘤的营养血管供血，继续向远端胆管生长，使整个肝内外胆管充满癌栓铸型致阻塞性黄疸;ⅱ型：侵入胆管后坏死的肿瘤片段与原发癌灶脱离，癌栓下移至肝外胆管致阻塞性黄疸;ⅲ型：肿瘤致肝内胆管出血，含癌细胞的血凝块阻塞肝外胆管。

　　2.2 ueda分类[4]结合外科手术需要及便于预后判断将其分为五型 ⅰ型：与原发灶相连的癌栓侵入同侧二级以上胆管; ⅱ型：与原发灶相连的癌栓延伸至同侧一级胆管;ⅲa型：与原发灶相连的癌栓延伸至肝外胆管内; ⅲb型：癌栓延伸至对侧胆管内，致两侧肝内胆管均扩张;ⅳa 型：与原发灶相连的癌栓侵及同侧肝内或肝外胆管;ⅳb型：癌栓延伸至对侧胆管内;ⅴ型：肝外胆管内孤立的癌栓，原发灶不明确。

　　3 原发性肝癌合并胆管癌栓的临床特点

　　3.1 肝癌伴胆管癌栓的共同特点 ①afp增高;②肝炎病史(乙型为主)伴不同程度肝硬化;③肝内肿瘤;④胆道扩张，明显增高的akp也提示胆道梗阻的存在。本病占原发性肝癌的1.5%～10%，患者可同时有原发性肝癌和梗阻性黄疸两种表现。一般以黄疸为主要症状，可表现为腹痛、发热、皮肤黏膜黄染，黄疸可为进行性无痛性加重[5]。

　　3.2 主要临床表现 ①阻塞性黄疸及胆管感染症状;②腹痛多为右上腹钝痛或胀痛，可放射到右侧肩背部;③肝肿大;④伴有中度不规则发热及乏力、纳差、体质量下降等原发性肝癌的一般症状。少数患者由于胆管内癌栓的坏死或脱落而出现剧痛或绞痛;当出现胆管感染时，患者可出现高热症状，表现为典型的夏克氏三联征。肝癌患者合并黄疸， 应高度怀疑此病。

　　3.3 肝癌伴胆管癌栓，尤其以阻塞性黄疸为主要症状者诊断困难，易误诊。术前诊断符合率仅45.45%，与文献[6]报道相仿。常见误诊原因：①以charcot’s 三联征为首发症状，黄疸出现波动时易误诊为胆石症;②进行性加重、无痛性黄疸，易误诊为胆管癌;③肝脏肿瘤体积小，或肿瘤大部分在肝门部，而肝门结构复杂，扩张的胆管回声紊乱，不易分辨;④肝脏肿瘤体积小，癌栓在肝内外胆管局限性生长，出现胆绞痛和阻塞性黄疸的典型症状。

　　4 原发性肝癌合并胆管癌栓的影像学诊断方法

　　4.1 b超 超声诊断阻塞性黄疸的主要特征是胆道系统显示扩张，也是与肝细胞性黄疸、溶血性黄疸的主要鉴别之处。原发性肝癌伴黄疸患者，检查前空腹大于8 h，取仰卧位和左侧卧位，对上腹部进行纵切、横切和斜切，扫查观察肝癌的形态、位置、大小、质地是否均匀，检查肝内胆管、肝外胆管、胆囊。患者早期出现黄疸，如果超声显示胰头回声规则正常，胆囊肿大，肝内外胆管明显扩张，管壁厚薄不均匀，管腔逐渐狭窄或突然截断，应考虑胆管癌。胆道内癌栓的部位多在胆总管中、上段，有时可侵入左、右肝管，其中以右肝管受累常见。胆总管内癌栓多较光滑、柔软，状似血栓，其回声图像多呈“乳头状”，易与胆道蛔虫混淆，但与胆管结石及胆管癌有所区别。有时，扩张的胆管与门静脉可形成“双筒枪征”。不同类型的胆管栓子在b 超检查时无明显区别，当栓子脱落至胆总管下端时，可出现胆囊膨大、积液及胆管感染症状[7]。由于b超诊断方法简便、安全、可靠，准确率在96%以上，已被公认是黄疸鉴别诊断中的首选方法。

　　4.2 ct ct表现与原发灶的大小、位置、胆道受侵犯的途径及阻塞的程度等因素有关。分析原发性肝癌侵犯胆道的ct表现，以提高该病的ct诊断符合率。肿瘤直接侵犯胆道时，胆道壁受到破坏，胆道内外肿瘤可呈“亚铃状”相连。肿瘤通过血液或淋巴液转移至胆道内时，肝内病灶与胆道内病灶相距较远，呈相对独立的存在。二者具有以下共同特征：?譹?訛发现肝内原发灶;?譺?訛肝内外胆道扩张，扩张程度多为中重度，但肝外胆道光滑自然，形态完整，与胆管癌而致的阻塞性黄疸时的胆道壁僵硬有明显区别;?譻?訛胆管内可见异常密度影(癌栓)，肝外胆管内的异常占位与胆管有相对清楚的界限，与肝内病灶的密度相同或相近。当胆道内癌栓位于胆总管下段时，可合并有胆总管扩张。个别病例由于肝硬化程度较重，肝内胆管可以不扩张或局限性扩张。此外，由于肿瘤在早期就可发生胆道转移，此时肿瘤体积不大，用一般的ct平扫难以发现原发灶，由于肝内原发灶与胆道内的转移灶可为同一血供，因此，经肝动脉注入碘油之后，胆道内转移灶也可以出现增强的影像，这也有利于本病的诊断[8]。这些特点对诊断肝细胞性肝癌及胆管内癌栓有较大意义。因此，ct的增强检查可作为诊断肝癌侵犯胆道的重要手段。

　　4.3 ercp后msct(multi?鄄slice ct，多层螺旋ct) 采用内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ercp)及ercp后msct扫描的方法对阻塞性黄疸病因的诊断价值方面已有报道[9]。msct具有扫描速度快、覆盖范围广、可以薄层扫描、广覆盖病变，同时能获得高质量图像[10]，解决了单层螺旋ct薄层高分辨率扫描与大范围覆盖不能兼得的缺点[11-12]。梁宝松等[13]根据①胆管扩张程度;②管壁清晰度;③扩张胆管全貌的显示等3个指标对76例患者资料进行了回顾性观察分析，得出 ercp 后msct 的后重建技术更适合显示沿人体纵向走行的细胆管，可重现胆胰管道三维解剖结构，其显示解剖细节远较ercp 照片清晰，有助于阻塞性黄疸的病因诊断。

　　5 原发性肝癌合并胆管癌栓的治疗

　　5.1 外科手术治疗 原发性肝癌侵入胆道致梗阻性黄疸一般认为都属于晚期肝癌缺乏彻底的根治方法，若不及时治疗，则病情迅速恶化，黄疸进行性加深，肝功能损害加重;当合并胆道感染或出血，得不到及时治疗，则预后极差[14]。目前常用的手术治疗方法包括以下几种[15-16]：①ⅰ期肝癌切除+ 胆管切开取栓：此为治疗本病的最佳术式。文献报道其疗效类似于未侵犯胆管的肝癌切除。在实施手术时，应先行肿瘤切除再行胆管取栓，这样既可避免取栓时胆管出血，又可经肝断面胆管与胆总管切口会师，以确保取尽癌栓。②胆管减压后ⅱ期肝癌切除+胆管切开取栓：黄疸往往造成患者肝功能严重损害及全身状况不佳，使其难以承受较大手术。可先行内窥镜胆管置管减压，待黄疸减退，患者肝功能及一般状况好转后ⅱ期行肝切除+胆管切开取栓术。③胆总管切开取栓+t管引流术：此术式适用于原发癌灶不能切除或未发现原发癌灶者，肝内肿瘤较小者此术式疗效尚可，但原发肿瘤较大、病期较晚者预后不良。④t管引流+肝动脉结扎：胆总管切开取栓后放置t管引流，附加肝动脉结扎(或加门静脉dds系置入术)，术后经过化疗，既有助于防止取栓后胆管出血，也有利于原发病灶的治疗。积极采用手术治疗，切除病灶，解除胆道梗阻，可以延长患者生存期。积极手术治疗，改善了患者临床症状，提高了生活质量、延长了生存时间，获得了较好疗效[17]。

　　5.2 胆道支架内引流治疗阻塞性黄疸 胆道支架置入术适合无法根治的恶性肿瘤引起的阻塞性黄疸患者， 对部分良性胆管狭窄的患者也适用。目前胆道内支架分为塑料胆道支架(目前使用的塑料胆道支架有笔直型和猪尾型两种)和金属胆道支架(wallstent、z?鄄stent、streckerstent、instent)。对于不能实施手术治疗的患者应用支架内引流可明显减轻临床症状。胆道支架置入以后，能够持久有效地引流胆汁， 控制黄疸的发生，保护肝脏功能，改善全身情况，延长患者生存期。但是对于放置支架时机，各位学者说法不一[18-19]，一般认为，如果患者胆管梗阻同时有胆管感染，应先放置外引流，待黄疸减轻炎症控制一周后再放置支架，或直接支架内引流。过早地放置支架可导致胆管黏膜和肿瘤组织水肿，水肿组织易闭塞支架管腔，造成胆管再次狭窄。总之，胆道支架置入术对于失去了外科手术机会的中晚期肝癌性胆道梗阻患者是一种安全、有效的姑息治疗方法。

　　5.3 经皮经肝穿刺胆道引流术治疗晚期癌症所致阻塞性黄疸 经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic choledochus drainage，ptcd)作为一种微创的诊疗方法，近年来在肝胆胰疾病的治疗中日益推广。置管引流穿刺途径包括：?譹?訛右侧腋中线经皮经肝胆管穿刺入路;?譺?訛剑突下经皮经肝左侧胆管穿刺入路;?譻?訛经皮肝双侧胆管穿刺入路[20];b超引导下行ptcd术是一种比较安全、简便、经济的治疗恶性阻塞性黄疸的方法。对于失去了外科手术机会的中晚期肝癌性胆道梗阻患者经皮肝穿刺胆汁引流或胆管内支架植入术是一种安全、有效的姑息治疗方法，有利于提高患者生存质量和延长其生命。

　　5.4 tai+tae(经动脉导管灌注化疗栓塞术)双介入治疗 采用tai+tae(经动脉导管灌注化疗栓塞术)双介入疗法治疗晚期原发性肝癌，也可取得较好疗效。经肝动脉化疗、栓塞治疗肝癌，尤其是栓塞治疗，对肝脏具有一定的损害作用，肿瘤坏死后一些毒素经肾脏排出，同时造成对肾脏的损害。因而先行ptcd引流缓解黄疸，再行tai+tae双介入治疗，可以充分发挥介入治疗效果，尽可能减轻肝功能的损害，而且对于更准确而有效地指导tai+tae术中用药，从而最大限度地延长患者生存时间和减少术后并发症具有重要意义。降低介入治疗术后出现并发症的几率[21]。

　　5.5 原发性肝癌合并胆管癌栓的立体定向放疗治疗 立体定向放疗为中晚期肝癌患者提供了一条新的治疗途径。近年来肝癌常规放疗技术经历了全肝照射、局部照射、全肝移动条幅照射技术，以及手术精确定位、术中局部照射和超分割照射的研究，使肝癌的放疗比例提高至80%以上，治疗效果并无明显提高。肿瘤立体定向放疗具有定位精确、治疗精确、靶区剂量集中、周围正常组织受照剂量低的特点，可以使肿瘤局部得到准确的高剂量照射，避免肿瘤周围正常组织的损伤，从而收到较好的治疗效果[22]。患者生存质量明显改善。立体定向放疗治疗肝癌伴胆管癌栓比较安全、简便、省时，可用于外科术后复发、转移，以适宜于部分不能耐受外科手术或麻醉，以及手术难以切除者，为肝癌伴胆管癌栓患者提供一种新的治疗方法。

　　5.6 肝移植 此外，运用肝移植治疗肝癌合并梗阻性黄疸是大多数学者一直关注的话题，国内有学者曾尝试行肝移植术治疗原发性肝癌合并胆管癌栓。但肝癌肝脏移植术后肝癌的高复发一直是影响其远期疗效的主要原因。原发性肝癌历来是肝移植的适应证，且具有重要地位，但目前仍有争论，焦点主要在于术后肿瘤的复发。肝癌患者移植后其复发率高达60%，且多在移植后的2年以内，更多的是在1年以内。因此，大多数学者对肝移植治疗原发性肝癌多持谨慎态度。

　　综上所述，原发性肝癌侵入胆道致梗阻性黄疸一般认为都属于晚期肝癌，缺乏彻底的根治方法，若不及时治疗，则病情迅速恶化，黄疸进行性加深，肝功能损害加重;当合并胆道感染或出血，得不到及时治疗，则预后更差[23]。对原发性肝癌合并胆管癌栓的患者，应积极进行各种方法包括影像学在内的检查诊断，适时进行手术探查，争取行肝癌切除加胆管癌栓清除，以延长患者生命[24]。

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