【摘要】  目的 探讨植骨加钛板内固定治疗累及距下关节跟骨骨折的优点及手术方法。方法 采用植骨加钛板内固定治疗累及距下关节跟骨骨折6例。结果 本组6例，疗效均优。结论 植骨加钛板内固定治疗累及距下关节跟骨骨折，最大限度恢复了跟骨的形态、关节面平整及bohler角，减少并发症。

    【关键词】  跟骨骨折；距跟关节；损伤；切开复位；钛板内固定

    跟骨是足部最大的跗骨，在跗骨骨折中占60%。最常见的致伤原因是高处坠落，近来随着交通业及建筑业的发展有升高的趋势。由于跟骨为足内外弓的共同后臂，骨折后其结构和形态的改变对承重与行走的影响极大。因此，及时有效的治疗对患者负重、行走功能的恢复意义重大。2002年1月～2005年12月我们对6例累及距下关节跟骨骨折进行切开复位植骨加钛板内固定治疗，随访1～3年，患足功能恢复满意，报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组6例，均为男性，左足4例，右足2例；年龄22～53岁，平均38岁；均为闭合性骨折，从高处坠落受伤5例，交通事故1例。

    累及距下关节的跟骨骨折，而距下关节外跟骨骨折未列入本组病例。按essex-lopresti分类［1］，本组均属跟骨粉碎压缩型骨折，其中ⅰ度0例，ⅱ度2例，ⅲ度4例。www.11665.coM

    1.2  临床表现  6例患者足跟受伤后均出现疼痛、淤肿、触痛明显，踝关节及距下关节活动受限，行走等活动困难。足高度减低，足跟横径增宽，其中1例伴有足跟内翻，1例伴有外翻。6例患足x线侧位片显示累及关节面骨折线，关节面塌陷，距跟后关节面不平行，两者成交角。bohler角减小，＜5° 2例，5°～10° 3例，bohler角消失1例，x线轴位片均显示跟骨横径增大，其中超过1.5 cm者3例。全部内或外侧壁挤破隆起，x线正位片无显示有跟骨关节损伤。ct显示5个跟骨后关节面骨折，伴中关节面骨折3个，伴前关节面骨折1个，载距突骨折1个。

    1.3  手术方法  硬外麻醉下作跟骨外侧切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，注意保护切口附近的腓肠神经。牵开腓骨长、短肌腱可达距跟关节，自前下方插入一小骨膜剥离器，将其向上撬动，即可见关节面被向上顶起。整复向前下倾斜、旋转的跟骨后关节，并使跟骨后关节面与距骨后关节面恢复平行，消除两者交角，进一步整复跟骨中关节面、前关节面。矫正结节块与载距突位置关系，恢复bohler角。术中用双手挤压跟骨内外侧恢复跟骨高度，同时配合整复关节面。关节复位后在其下残留空隙内用髂骨块或人工骨填塞，使之撑起关节面，最后用钛板内固定。术后用短腿管形石骨固定患足于略跖屈位，术后开始趾、膝关节活动及小腿肌肉收缩锻炼，3～4周后拆除石膏，x线检查骨折愈合后可逐步负重行走。

    2  结果

    本组病例中无因关节面破坏严重无法整复而行关节融合者。所有患者于术后3个月骨折都愈合，可下床活动。术后8～12个月取出内固定物。随访1～3年，效果较满意，主要表现患足功能良好，活动无明显受限，踝关节、距跟关节保持大部分活动度，能维持工作及生活。除1例跟骨外侧壁突出约0.6 cm伴轻度疼痛外，其余足部外形无明显异常，足跟高度恢复，跟骨内外壁无明显突出。bohler角明显改善，＞20° 4例，15°～20° 1例，＜15° 1例。按照crosby及fitzgibbons（1990年）评分法，本组患者疗效较满意，结果优5例，良1例，优良率100％。

    3  讨论

    累及距下关节的跟骨骨折治疗较困难，分歧亦大。现在仍有很多医生推崇200年前就应用的功能疗法，采用卧床休息，加压包扎、冷敷及早期活动足部关节促进功能恢复，这一方法对基层医院及年龄大患者较适用。bohler、hermann与aitker推崇闭合复位疗法。lenormant、wilmoth、palmer赞成切开复位治疗。dick等提倡早期距跟关节融合，也有学者提出距跟骰关节融合。本组6例患者全部采用切开复位植骨钛板内固定治疗，治疗结果优良率100％，患足功能恢复良好，能维持正常工作及生活。经随访无一例患者出现残疾。因此笔者赞成对此类骨折进行切开复位治疗。

    跟骨关节内骨折主要是由垂直压缩应力引起，当身体从高处坠落后，距骨外侧似一个楔子作用在跟骨交叉角部位，将跟骨劈裂。如果外力继续作用，则中央三角区即被压缩，跟骨后关节面向前下方倾斜。如果暴力较大，尚有其他不同方向作用力可致一向后继发骨折线，此骨折线较低时为舌状骨折，较高时为跟骨压缩骨折。此外还有内、外翻应力及撕脱应力作用。上述应力作用导致足弓塌陷，跟骨体两侧皮质骨被挤破变得横径增宽，关节面塌陷。bohler角减小、消失。跟骨结节块上移致跟腱相对延长、松弛，出现外伤性扁平足，足跟内、外翻畸形。这些改变导致足部应力不正常分配，对跟距关节乃至整个肢体负重力线都产生影响，严重影响足部正常功能及产生关节异常活动，引起疼痛。继而引起创伤性关节炎。跟骨向外侧破裂突出后可压迫腓侧肌腱，产生撞碰综合征，出现疼痛。本组病例中有1例术后仍有疼痛，就是由于没有完全恢复向外侧突出跟骨，以致压迫腓侧肌腱，产生肌腱炎。手术切开治疗就是针对这些改变，力求恢复正常解剖关系。恢复跟骨高度及已增大宽度，准确恢复bohler角及塌陷后关节面非常重要，这直接关系到术后效果。顾湘杰等［2］认为bohler角和临界角（即距跟后关节面交角）恢复同疗效的关系有显著相关。

    骨折关节面复位后残留空腔需植入松骨质或人工骨填充空缺，可起到支撑关节面，防止再次塌陷，促进骨折愈合等作用［3］。有学者认为足跟部空间小，置入钢板等内固定物困难，同时剥离范围大，影响局部血液循环，因此不主张置入内固定物。本组病例均置入内固定物，但须最低限度地置入内固定物，钛板占位不大，无出现钛板外露。结果无一内固定物松脱及骨不愈合。钛板等内固定物适当置入有其重要作用，可抬起、支撑关节面，抵抗一定压缩力，同时固定骨折块防止分离，有利于早期功能锻炼［4，5］。

【参考文献】
1 王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤，第2版.北京：人民卫生出版社，1991，750-755.

2 顾湘杰，章永德，任颂扬，等.累及距跟关节的粉碎性跟骨骨折的亚急性手术治疗.中华骨科杂志，1992，12：190.

3 屠重琪，饶书城，宋跃明，等.跟骨严重压缩型骨折的外科治疗.骨与关节损伤杂志，1996，11（3）：156-158.

4 eastwood dm.intra-articular fracture of the calcaneum.j bone joint surg（br），1993，75：183.