【摘要】 目的 总结细菌性肝脓肿的诊治经验，以提高其诊疗效果。方法 对60例细菌性肝脓肿患者的临床资料进行回顾性分析。结果 (1)胆总管梗阻和化脓性胆管炎是本病的主要病因。(2)寒战、高热、肝区疼痛及白细胞增高是本病的主要临床表现。(3)早期诊断，充分引流是治愈的关键。结论 (1)细菌性肝脓肿是常见病。(2)辅助检查首选b超。(3)b超引导下行脓腔穿刺抽脓简单易行，疗效良好，易于在基层医院推广。

　　【关键词】 细菌性肝脓肿 诊断 穿刺术

　　diagnosis and treatment on bacterial liver abscess (a report of 60 cases)

　　he dao-li，zeng qing-feng.the fourth people’s hospital of guilin,guilin 541001，china

　　[abstract] objective to summarize the experience of diagnosis and treatment on bacterial liver abscess.methods 60 patients with bacterial liver abscess were retrospectively viewed.results (1) cholestasis and suppurative cholangitis were the main and common causes of bacterial liver abscess.(2)chill，high fever，hepatalgia and the increase of leukocyte were the mian and common clinical features of bacterial liver abscess.(3)early diagnosis and effective drainage were the key to recovery.conclusions (1)bacterial liver abscess is a common disease.(2)b-ultrasonography is the first choice in complementary examinations for patients with bacterial liver abscess.(3)b-ultrasonography-guided vomica puncture is easy and effective for primary hospital.

　　[key words] bacterial liver abscess;diagnosis;centesis

　　细菌性肝脓肿是由化脓性细菌侵入肝脏所引起的继发性感染，故亦称化脓性肝脓肿[1]。Www.11665.COM为提高对本病的认识，现将我院1983年3月～2006年2月收治的60例病人，就其病因、诊断与治疗分析讨论如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组病人60例，男33例，女27例，年龄12～74岁，其中60岁以上10例。本组患细菌性肝脓肿同时患有胆总管梗阻和化脓性胆管炎15例(25%)，同时患有肝脏良、恶性肿瘤6例(10%)。发病前曾患过上呼吸道感染9例(15%)，患过腹膜炎、盆腔炎6例(10%)，因外伤性肝破裂及腹腔其他脏器损伤手术后并发细菌性肝脓肿6例(10%)，无明显诱因10例(16.6%)。

　　1.2 临床表现 60例中临床表现寒战、高热、肝区疼痛，伴有恶心、食欲不振36例(60%)。向右肩背部牵涉痛6例(10%)。肝触及不同程度肿大6例(10%)。右上腹压痛，肝区叩击痛48例(80%)，其中15例(25%)病人有腹膜炎体征。

　　1.3 辅助检查 实验室白细胞计数不同程度增高54例(90%)，其中有明显核左移36例(60%)。本组脓液经细菌培养50例，阳性35例(70%)，致病菌为大肠肝菌21例(60%)，链球菌6例(17%)，金葡菌6例(17%)，厌氧菌2例(6%)。经b超肝脏检查56例，诊断肝脓肿50例(90%)，其脓肿直径范围为2～12 cm。经x线透视30例，诊断肝脓肿6例(20%)。经mri肝脏检查12例，诊断肝脓肿11例(92%)。经ct肝脏检查12例，诊断肝脓肿10例(83%)。60例病人误诊为：胆囊炎3例(5%)，膈下脓肿3例(5%)，肝炎2例(3.3%)，右侧胸膜炎2例(3.3%)，右肾周围炎1例(1.7%);以临床不明原因发热待查6例(10%)。

　　1.4 治疗方法 本组7例非手术治疗，脓肿直径<3 cm，抗生素使用头孢唑啉、头孢曲松、甲硝唑等，均治愈。40例在b超引导下行脓肿穿刺抽脓，首先选择距脓肿最近的b超皮肤界面垂直穿刺，确定穿刺针已进入脓腔有脓液抽出时，应尽量将脓液一次完全抽出，行脓液培养+药敏试验，然后向脓腔内注入大量的生理盐水及0.5%甲硝唑注射液，冲洗到颜色变清为止，再向腔内注入头孢曲松2.0 g。后经临床治疗5～7天再次b超复查，如病情需要可再次重复穿刺，并根据药敏选用敏感抗生素。穿刺次数2～6次/例，治疗过程顺利，治愈40例，临床获得较满意效果。13例行剖腹探查，经腹腔引流术，1例行左肝叶切除。笔者采用剖腹探查，经腹腔肝脓肿切开引流手术入路。选择右肋缘下斜切口或右侧经腹直肌切口，入腹腔后首先探查肝脏脓肿的位置、大小及数目，在脓肿波动处周围用棉垫妥善保护，先穿刺回抽，见有脓液抽出后送部分脓液作菌培养及药敏，在脓肿相应较低的位置处切开，吸出脓液，清除脓腔内的坏死组织及脓栓，对较大的脓腔可进行冲洗，然后置引流管于脓腔，缝合引流管周围的肝脏切口。必要时可将部分大网膜提起缝合固定其周围，以防止脓液漏入腹腔，同时腹腔(一般多在肝下)放一条多孔胶管引流。多发性的肝脓肿，可在脓肿切开处用手指轻柔地将相互的间隔分开，以便利引流。术后5～7天行b超复查，检查脓腔是否逐渐变小或腔内有否残余脓液。在确定脓腔消失，病人一般状态已得到明显改善的情况下，才可拔除引流管。对脓肿较大，置管较深的脓腔，可根据脓液减少情况将引流管逐渐外拔，避免一次拔出使肝内形成死腔。术后可根据不同情况，从引流管向脓腔内注入适量的抗生素。

　　1.5 结果 本组60例病人，58例治愈，2例术后因合并败血症、肾衰竭等并发症死亡。

　　2 讨论

　　2.1 细菌性肝脓肿的病因 以往多认为肝脏的血运25%～30%来自肝动脉，70%～75%是来自门静脉[2]。因此，当化脓性阑尾炎、憩室炎、盆腔炎及痢疾等疾病时常会引起门静脉炎，这时细菌可随门静脉进入肝脏而引起细菌性肝脓肿。1938年ochmer就曾提出化脓性阑尾炎是细菌性肝脓肿的主要病因[3]。但由于近年来抗生素广泛而有效的应用及手术治疗的进步，并发门静脉炎的发病率显著下降，而胆道梗阻和继发感染则成为细菌性肝脓肿的常见病因。本组资料也证明这一点。其次为腹膜炎、盆腔炎及上呼吸道细菌感染时经血行感染，少数为外伤时直接感染及未能查到明显诱因的病人。

　　2.2 细菌性肝脓肿的诊断 本组多数病例都有典型的临床表现。如寒战、高热、肝区疼痛及肝脏不同程度的肿大，故临床诊断并不困难。但早期病例，属多发性小脓肿时，或脓肿部位较深时，易被误认为是肝脏毗邻其他脏器的炎症，或不明部位的感染及不明原因的发热待查而被误诊。本组资料中误诊为胆囊炎、膈下脓肿、肝炎、右侧胸膜炎及右肾周围炎的占28%，另外还有5例被诊断为发热原因待查。其中2例经剖腹探查后明确诊断。这些病例均经住院反复检查(主要靠影像诊断)才获得确诊。

　　x线透视检查难以确诊本病，但对透视下有肝区阴影增大，右侧膈肌抬高，呼吸时膈肌活动范围受限的病人，应结合临床表现警惕本病，在疑有本病的情况下，要进一步做b超、ct与mri检查。笔者认为在目前诸多辅助检查中b超应列为首选，b超有价格低廉并可在b超引导下进行诊断性穿刺及抽吸脓液，注入抗菌药物等治疗。

　　近年来，随着医疗设备和临床诊疗技术的不断进步，为本病的临床诊断提供了很多有利的条件，重要的是临床医师要能考虑到本病的存在，因为早期诊断是改善本病及预后的关键。

　　2.3 细菌性肝脓肿的治疗 对本病的治疗要结合病人的一般情况，患病的时间，脓肿的位置、大小、数目以及是否有其他合并症来考虑。因本病是一种消耗性疾病，病人在患病期间常伴有贫血，消耗性低蛋白血症及水电解质紊乱等。因此，在临床治疗过程中支持疗法很重要。

　　对于患病早期，病人一般状态尚好，脓肿被确定为孤立的或是多发的，其直径小于3 cm者可用非手术治疗，选择有效广谱抗生素或联合用药，并随时做b超复查，视脓肿的变化适当调整或改用其他敏感抗菌药物，直至痊愈。对保守治疗无效或脓肿直径为3～10 cm的病人，可采用b超引导下(粗针)穿刺抽脓。对脓肿较大，一般状态较差，且临床中毒症状又较重的病人，应做积极的手术治疗。

　　另外关于手术入路选择问题，曾有学者选择腹膜后入路引流[4]。认为该入路具有损伤小，感染不易扩散等优点。笔者认为剖腹探查，经腹腔引流入路与该入路相比，具有暴露充分、探查彻底、对脓腔不易遗漏等优点，能使脓腔腔液及坏死组织得到彻底清理。只要引流管位置选择合适，周围处理得当，一般不会引起术后腹腔感染。因此，该入路是本病手术的首选入路。

　　【参考文献】

　　1 严律南.肝脏外科.北京：人民卫生出版社，2002，710.

　　2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，1996，1308.

　　3 bhagwan s，eugene dd.hepatic abscesses.am j surg，1978，135(5):536.