【摘要】  　　目的：探讨肝内胆管结石的手术治疗方式及术后残石取出方法。方法：回顾性分析手术治疗的肝内胆管结石38例临床资料，根据结石的部位、大小、数量及肝胆系统的病理改变，分别选择不同的术式或联合手术，术中、术后配合纤维胆道镜取石。行肝叶(段)切除术+t管引流27例，肝叶(段)切除+胆管空肠y型吻合术 11例。结果：优良率达91.8％，术后残石9例(23.7%)，经胆道镜等技术取石后残石1例(2.6%)。结论：利用现代影像技术，明确结石分布和肝胆系统的病理改变，选择合理的手术方式或联合手术，解除梗阻，去除病因，术中和术后配合胆道镜取石，提高疗效。降低残石率，避免再手术。

【关键词】  肝内胆管结石 外科手术 残留结石 纤维胆道镜

    肝内胆管结石是指发生于肝管汇合部以上的胆管内结石，其分布广泛、病情复杂、病程长、反复发作，手术难度大，残石率高［1］，如治疗方法不当可影响疗效。并易引发严重的并发症，是胆道外科中难治的常见病。为了取尽结石、降低残石率、减少手术并发症、预防复发，2007年1月～2009年5月我们配合影像诊断技术，对38例肝内胆管结石患者选择不同的术式或联合手术，配合纤维胆道镜取石。临床效果满意，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料：本组38例，其中男17例，女21例，年龄17～65岁，平均年龄50岁。wWW.11665.COm主要症状为胆管结石合并胆管炎的典型表现。不同程度的右上腹部绞痛、寒战发热及黄疸夏柯氏三联征（charcot三联征），肝功能谷丙转氨酶（alt）30例在正常范围内，8例白蛋白（alb）稍低于正常值， 5例患者有胆汁性肝硬化。病程2个月～10年。全组病例均有反复发作胆管炎病史，所有患者均经b超、ct 、ptc、ercp、mri、或mrcp等检查，术中探查、术中(术后)胆道镜检查、术中胆道造影、t管造影等确诊均有肝内胆管结石。结石部位、肝胆管和肝脏的病理改变情况：单纯左肝内胆管结石19例(50%)，单纯右肝内胆管结石7例(18.4%)，左右肝内胆管结石12例(31.6%)，合并胆管狭窄 22例(57.9%)，合并胆总管结石18例（47.4%）。全组均经手术治疗。

　　1.2  手术方法：根据肝内胆管结石的分布、胆管狭窄程度、肝脏萎缩范围选择手术方式。肝叶(段)切除术+t管引流27例(71.1%)。其中左肝外叶切除+t管引流15例(39.5%)，左半肝切除+t管引流1例(2.6%)，肝方叶切除+t管引流1例（2.6%），右半肝切除+t管引流3例（7.9%），右肝后叶切除+t管引流2例（5.3%），不规则左右肝部分切除+t管引流5例（13.2%）。肝叶(段)切除+胆管空肠y型 吻合术11例(28.9%)。

　　1.3  结果：全组术后无死亡，有t管的患者均行t管造影，术后发现残留结石6例（15.8%），其中左肝内叶5例，右肝后叶1例。术后胆道镜经t管或支架管口成功取石5例。并发症5例（13.2%），其中胆瘘2例，膈下感染1例，切口感染1例，肺部感染1例，均经非手术治愈。本组38例术后全部进行了随访，随访时间5个月～3.5年，平均2年，术后复发2例，优良率达94.7%。解除梗阻后肝功能恢复良好，术后无肝功能衰竭。

　　2  讨论

    肝内胆管结石占结石性胆道疾病80%以上，而肝内胆管结石的分布复杂，结石数量多，许多结石位于细小胆管，取石钳不能深入，取不干净;胆管狭窄，梗阻不能完全解除，反复感染;手术方法选择不当等原因，手术后的残石率也很高。因此术前必须获得清晰全面的影像资料，对肝内胆管结石做出准确的定性定位诊断 。本组为了更好的确定结石的分布，准确的实施手术方案，除常规b超检查，还选择了ct、mri、ercp、mrcp及ptc的检查项目中的1～2种检查方法，来帮助明确结石的部位，胆管狭窄的部位、程度、范围以及胆管扩张的状态等，术后经t型管用纤维胆道镜取石，在胆道镜下用纤维胆道镜液电碎石术或激光等碎石术，气囊导管取石，克服了常规器械取石的盲区［2］，提高了取石的效率，有效降低结石残留发生率，并且安全、经济、简便。本组术后胆道镜取石6例中5例取尽，取尽率达到83.3%，肝胆管结石和狭窄局限于一叶或一段者，适于肝叶(段)切除、t管引流，可以做一叶或一段肝切除，亦可分隔式多段切除［3］，在肝叶(段)切除中应注意三点：①肝切除断面必须紧靠胆管的狭窄处，若有困难，切除病变后直接经残余扩张的胆管取尽结石，再将此胆管缝闭。②肝断面的所有胆管都必须逐个用丝线缝扎，并经t管向肝总管内加压注入生理盐水，肝断面反复用生理盐水冲洗，而后用大网膜贴紧肝断面，检查肝断面无漏水再做其他方面处理。预防胆漏，③左半肝、左外叶切除时，亦可先将胆总管切开，用取石钳或纤维胆道镜与左肝断面胆管汇聚联合取石。肝内胆管结石合并胆管狭窄，需切开矫形者适合做肝叶(段)切除胆管空肠y型吻合术，若结石部位于肝门部或左肝管，矫形后尽量取尽结石行胆肠y型吻合。肝方叶肥大的左右肝胆管结石，需行肝方叶或部分切除，胆管切开取石。对复杂肝内胆管结石的治疗，则需根据具体病例选择手术方式或联合应用。

    术毕关腹前应仔细冲洗手术野，于肝断面处置双套管引流，术后继续负压吸引，可有效地防止腹内感染，预防及控制胆漏。术前尽量纠正低蛋白血症、水电解质紊乱，控制血糖，注意保护肝肾功能。

    总之，明确结石分布和肝胆系统的病理改变，选择合理的手术方式或联合手术，解除梗阻，去除病因，术中和术后配合胆道镜取石，就能提高疗效。降低残石率，避免再手术。

【参考文献】
  　　［1］黄继续，陈小健.肝叶切除治疗肝内胆管结石体会［j］.肝胆外科杂志，2008，16(2)：125.

　　［2］石景森.外科黄疸疾病诊断治疗学［m］.北京:人民军医出版社，2003：132-265.

　　［3］吴孟超，主编.肝脏外科学［ｍ］.第２版.上海:上海科学技术文献出版社，2000：251-527.