复合髋臼骨折手术中后方入路的特点和选择
【关键词】 髋臼骨折;手术入路;复位;内固定
【摘要】 目的 探讨后方入路(kocherlangenbeck，kl)在治疗复合髋臼骨折中的特点和选择指征。方法 自1994年10月～2010年1月，通过后方入路手术治疗59例复合髋臼骨折，对患者手术过程、术后复位情况和并发症进行随访评价。结果 平均手术时间105分钟，平均出血量480ml，平均输血2u;解剖复位31例，良好复位17例，复位差11例;发生异位骨化11例。结论 在复合髋臼骨折中，后柱+后壁、横断+后壁、部分t型和前方伴后方横形骨折，甚至少量双柱骨折可经后方入路完成复位和固定，手术创伤小，复位情况良好，并发症发生率低。
【关键词】 髋臼骨折;手术入路;复位;内固定
characteristics and choice of the operation of compound acetabularfracture via a posterior approach
wei dan，wang yue，yuan jiabin，lu bing，tang xiaoming，zhang bin
(department of orthopedics，sichuan academy of medical sciences & sichuan people's hospital，
chengdu 610072，china)
【abstract】 objective to explore the characteristics and choice indications on treating compound acetabular fracture via a posterior approach(kocherlangenbeck).methods from oct.1994 to jan.2010,59 cases of compound acetabular fracture were treated by posterior approach,and the operation procedure,postoperative restoration conditions and complications were evaluated.results for 59 cases, the average operation time was 105 minutes, average amount of bleeding was 480ml,and average blood transfusion was 2u.thirtyone cases achieved anatomical reduction,17 cases satisfactory reduction,11 cases unsatisfactory reduction;heterotopic ossification occurred in 11 cases.conclusion to the compound acetabular fracture, posterior approach would have better effect on the fractures of posterior wall and posterior column, transverse and posterior wall fractures, “t” type and anterior column and posterior transverse fracture,or some doublecolumns fracture.this surgical approach has advantages of less surgery-related trauma, good reduction and lower incidences of complications.
【key words】acetabular fracture;operative approach;reduction;internal fixation
髋臼骨折正确入路的选择是手术成功的关键，单一骨折入路选择较为容易，而复合骨折入路的选择相对困难。WWw.11665.CoM后方入路手术损伤较小，也比较容易掌握。我院自1994年10月～2010年1月共手术治疗髋臼骨折146例，其中复合骨折87例，通过后方入路手术治疗59例，取得良好效果，报道如下。
临床资料
1 一般资料
本组59例复合髋臼骨折经后方入路手术，男性44例，女性15例;年龄19～71岁，平均41岁。伤后至手术时间平均9天(3～28天)。其中，后柱+后壁骨折7例、横断+后壁骨折26例、t型骨折9例、前方伴后方横形骨折7例、双柱骨折10例。合并股骨头脱位急诊全麻下手法复位，患侧胫骨结节牵引。5例合并坐骨神经损伤。59例均行骨盆前后位、髂骨斜位和闭孔斜位x线片、ct扫描及三维重建检查。
2 手术方法
41例采用俯卧位，8例双柱骨折、6例t型骨折、4例前方伴后方横形骨折均采用漂浮体位。后方入路(kocherlangenbeck，kl)切口从髂后上棘外、下4～6cm开始，沿臀大肌纤维走行到大转子，再经大转子沿股骨干向下延长15～20cm。钝性分离并翻开臀大肌，暴露外旋肌和梨状肌，切断并翻转，注意保护坐骨神经。向下暴露到坐骨结节，向上暴露髂翼外板的大部;3把骨撬分别置于坐骨大、小切迹及髂骨翼。对合并前方骨折的患者，通过手法复位前柱、克氏针临时固定、c臂验证复位良好后用拉力螺钉从后方对前柱进行固定，然后分别用重建钢板固定后柱和后壁。另有11例患者，6例双柱骨折、2例t型骨折、3例前方伴后方横形骨折，因术中前柱复位不满意或(和)不能良好固定而联合前方髂腹股沟入路，不计入本组病例。
结 果
本组平均手术时间105分钟(70～175分钟)，平均出血量480ml(280～950ml)，平均输血2u(1～5u，22例未输血)。
术后常规摄双髋正位、闭孔斜位、髂骨斜位x线片，评价手术后复位情况。本组中解剖复位(骨折无移位或移位<1mm)31例，良好复位(骨折移位2～3mm)17例，复位差(骨折移位>3mm)11例，其中26例t型、前方伴后方横形和双柱骨折解剖复位8例，良好复位10例，复位差8例。
59例有51例获得随访，平均16.9个月(3～32个月)。本组病例未发生感染及骨折不愈合，未发生医源性坐骨神经和臀上神经损伤。发生异位骨化11例，按brooker分级[1]，ⅰ级6例，ⅱ级3例，ⅲ级2例。
讨 论
髋臼骨折解剖复杂，手术入路众多，临床上常用的有kl入路、髂腹股沟入路、扩展的髂骨股骨入路及前后联合入路，但没有一个理想的手术入路适应于所有的髋臼骨折[2]。正确的手术入路选择是手术成功和达到良好预后的关键。在x线片、ct扫描和三维重建的基础上根据letournel 和judet分类方法[3]正确分型，确定骨折线的位置及主要移位骨折的位置对选择手术入路至关重要，同时结合术者对手术入路的把握情况作出正确的选择。
kl入路能完整暴露从坐骨结节到髂骨翼的整个后柱和后壁，并可通过坐骨大切迹触摸到通过四边体表面的骨折线及骨盆入口缘，从而判断前柱和后柱的复位情况，并通过重建钢板和(或)拉力螺钉对骨折线在坐骨大切迹水平以下的骨折进行有效的固定。同时kl入路具有创伤较小、出血少、较易掌握、手术时间短等特点，广泛应用于后壁、后柱、横断、后柱+后壁和横断+后壁骨折中。通过临床经验的积累，我们发现在部分t型、前方伴后方横形和双柱骨折中，采用单一kl入路也能达到良好的复位和坚强的固定。
术前我们通常会仔细研究x线片、ct并结合人体骨盆标本进行手术入路的选择。对髋臼复合骨折中的后柱+后壁、横形+后壁，其入路的选择通常不存在困难。而对于t型、前方伴后方横形和双柱骨折，目前常采用前路或前后联合入路，多数取得了良好的疗效，并发症率低。本组9例t型骨折、7例前方伴后方横形骨折和10例双柱骨折经单一后方入路，手术时间、出血量等明显低于前路和联合入路，复位优良率69.2%，近似于前路和联合入路[4-5]。同时，kl入路相对容易把握，熟练掌握后能提供良好的暴露和较小的创伤。术前有效的骨牵引对前柱骨折往往能帮助复位，为单一kl入路创造了一定的条件。对t型骨折，根据横断骨折折线的高低，通常对横断是中位和低位的骨折选择kl入路;对于前方伴后方横形骨折，根据前方的移位程度，若前壁骨块小、前柱移位不明显或前方为四边体骨折，选择kl入路;而对于双柱骨折，若髂骨翼和前柱骨折移位不明显或术前通过骨牵引前柱骨折已复位，在漂浮体位的情况下，选择先行kl入路，根据术中判断及c臂透视决定是否联合髂腹股沟入路。
经后方入路的难点在于对前柱复位的判断和固定。前柱的复位和固定依赖于术者的经验和髋臼复位器械的熟练应用。坐骨结节置入schantz钉有利于术者对后柱的把持，通过对后柱的旋转、加大分离等方法增加对前柱骨折的暴露，或通过大转子置入schantz钉牵引股骨头，这样甚至可以在直视下或通过触摸观察前柱骨折并结合器械进行前柱的复位，克氏针临时固定，c臂透视验证后拉力螺钉固定前柱。拉力螺钉固定相对困难，王庆贤等[6-7]对此做了大量的解剖和生物力学研究，选择皮质骨螺钉(直径3.5mm)并要求足够的长度(最长使用到8cm)，进针点选择在坐骨大切迹顶点与髂前上下棘切迹连线的中垂线上，距髋臼上缘2～4cm，指向同侧耻骨结节，进针时体会骨质的阻力，避免螺钉进入髋臼，拉力螺钉不通过重建钢板为宜，这样有利于螺钉方向的把握。对于四边体骨折，复位相对容易，骨折块菲薄，螺钉固定难度较大，但经手指仔细体会并引导螺钉方向，置入1～2枚螺钉达到稳定固定也可以完成。
kl入路异位骨化发生率相对较高，虽术后常规使用吲哚美辛，但本组发生率18.6%(11/59)。异位骨化的主要危险因素是从髂骨外板剥离肌肉[8]，所以，减少肌肉的剥离，关闭切口前大量生理盐水的冲洗，术后吲哚美辛的使用，可能有助于降低其发生率。
高质量的复位和固定是恢复髋臼骨折良好功能的基础，过分追求单一切口可能会导致严重的后果。本组复位差占18.6%(11/59)，其中，横断+后壁骨折3例、双柱骨折4例、t型骨折2例、前方伴后方横形骨折2例，分析其原因，在于前方骨折的复位和固定，复位不良4例，固定不稳7例，所以从后方对前柱的固定存在一定的困难，或存在固定不确定的问题。其解决方案，一是提高固定技巧，而更重要的是固定后通过活动髋关节和反复c臂透视验证复位和固定的有效性，一旦未达到满意效果，即联合前路以达到良好复位和固定。同期11例髋臼复合骨折即是根据术中情况改用前后联合入路而达到满意复位。
【参考文献】
[1]brooker af,bowerman jw,robinson ra,et al.ectopic ossification following total hip replacement:incidence and a method of classification[j].bone joint surg(am),1973,55(8):1629-1632.
[2]letournel e.fractures of the acetabulum: a study of a series of 75 cases[j].j orthop trauma,2006，20(1):15-19.
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[4]朱仕文,王满宜,吴新宝，等.经单一髂腹股沟入路治疗复合髋臼骨折[j].中华创伤骨科杂志，2005，7(11):1025-1027.
[5]彭阿钦，潘进社，吴春生.前后路联合切口治疗严重移位的髋臼骨折[j].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(1)：10.
[6]王庆贤，张英泽，潘进社，等.髋臼后柱拉力螺钉内固定的应用解剖学[j].中国临床解剖学杂志，2004，22(6)：596-598.
[7]王庆贤,张英泽.髋臼横断骨折不同内固定方式的生物力学研究[j].中华物理医学与康复杂志,2001,23(5):279-281.
[8]ghalambor n,matta jm,bernstein l.heterotopic ossification following operation treatment of acetabular fractures: an analysis of risk factors[j].clin orthop,1994,305(2):96-105.
