后腹腔镜治疗肾囊肿的临床应用

    「摘要」  目的  探讨腹膜后腹腔镜治疗肾囊肿、多发性肾囊肿以及多囊肾的有效机制。方法  应用腹腔镜后腹腔入路治疗肾脏囊性肿物。结果  应用腹腔镜后腹腔入路治疗肾囊肿，方法简便，恢复快，痛苦小，疗效确切。结论  后腹膜腹腔镜是治疗肾囊肿方法中的最佳选择，效果令人满意。
　　「关键词」  肾囊肿；腹腔镜

　　近10年来，腹腔镜已用于各种泌尿外科手术中。2002年4月～2005年8月我们采用后腹腔镜肾囊肿去顶术治疗肾囊肿29例，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　共治疗患者29例，其中男16例，女13例；年龄37～65岁，平均45岁。术前均经b超、ivp、ct及核磁共振等检查，确诊为单纯性肾囊肿25例，多发性囊肿3例，多囊肾1例。囊肿部位：左肾上极6例，左肾下极5例，右肾上级5例，右肾下极3例，左右肾中部各3例。囊肿直径4～10cm。伴腰部不适症状者7例，体检发现肾囊肿5例。病史1～7年。

　　1.2  治疗方法

　　术前晚清洁灌肠，全身麻醉，术侧向上侧卧位，腰部抬高腰桥。于腋后线肋缘下（a孔）处切开皮肤约2cm，用血管钳钝性分开腰背筋膜，示指探入分离腹膜后间隙，放入自制水囊（气囊尿管前端固定8号手术用橡胶手套的中指），充气500～800ml，维持3～5min，建立后腹腔间隙。www.11665.coM左手食指自该点伸入后腹腔，在手指引导下分别在腋中线髂嵴上2cm（b孔）、腋前线肋缘下（c孔）穿刺，置入5mm trocar.在a孔置入11mm trocar缝合密闭切口。经b孔trocar放入监视镜，充盈co2气体。其余两套管置入相应的腔内操作器械，根据操作需要，监视镜交替通过a、b两trocar观察。打开脂肪囊，游离肾脏寻找到肾囊肿部位。腹腔镜下囊肿呈淡蓝色，在囊肿中心部位用电剪刀剪开囊壁，吸引器吸出囊内液体，将囊壁较薄处剪除，用腹腔镜取出，留置后腹腔引流管。

　　2  结果

　　29例病人中，全部经腹腔镜手术成功。术中平均出血约20ml，均未输血。手术时间50～100min，平均60min。术后1～2天下床活动，引流管1～2天拔除。术后无明显疼痛症状，平均住院6天出院。

 

　　3  讨论

　　单纯性肾囊肿是常见的泌尿外科疾病。肾囊肿病变起始为肾上皮细胞增殖形成的肾小管壁囊状扩张或微小突出，其内积聚了肾小球或上皮分泌液，与肾小管相通，囊壁与邻近细胞外基质融合，最终形成孤立囊肿。较大的囊肿可改变肾脏外形并压迫周围组织，严重者造成输尿管梗阻、积液、感染等。单纯性肾囊肿无症状者一般不需治疗，腰痛、血尿、高血压、反复感染、尿路梗阻及疑有恶变是其手术指征［1］，临床上囊肿直径超过4cm就可考虑手术。以前采用开放性肾囊肿去顶术，疗效虽可靠，但手术创伤较大，患者康复时间长。而经皮肾囊肿穿刺硬化剂治疗损伤虽小，但复发率较高，达30％～78％［2］，硬化剂常常腐蚀肾盂黏膜，而发生漏尿。近10年来，腹腔镜已广泛应用于泌尿外科手术，在治疗肾囊肿方面取得了很好的疗效。从2002年开始，我们采用经后腹腔镜手术成功治疗单纯性肾囊肿患者25例，多发性肾囊肿3例，多囊肾1例，与开放性手术比较，患者手术失血量少，术后疼痛轻，康复快，术后住院时间显著缩短。肾囊肿去顶术的目的主要是缩小囊肿体积，缓解肾囊肿造成的压迫症状及其他并发症症状。腹膜后腹腔镜径路的特点是损伤小、恢复快、对腹腔脏器干扰小，对呼吸和循环影响相对较小，并随时可以扩大切口行其他操作，但手术成功需相对大的腹膜后操作空间。为了达到此点，我们先在腋后线肋缘下作2cm切口，钝性分离腹膜后间隙，尽可能扩大腹膜后间隙的空间，然后在手指的引导下置入其他trocar，防止损伤其他器官。后腹腔镜肾囊肿去顶术的禁忌证：（1）心肺并发症严重，不能耐受手术；（2）感染性肾囊肿；（3）局部粘连较重或有后腹腔手术史；（4）疑有恶变倾向的肾囊肿；（5）患者过于肥胖［3］。术中注意事项：（1）尽量去除游离的囊壁，以防囊肿复发：去除囊壁时应距肾实质至少0.5cm以上，防止损伤肾实质导致出血；（2）单发肾囊肿囊液为血性时注意并发癌的可能：术中应仔细观察囊液的性质，剩余的囊壁是否光滑，必要时取可疑组织病检，避免漏诊；（3）不能盲目电灼剩余周围残留的囊壁：以免将肾盂灼伤，引起漏尿；术中可静脉注射亚甲蓝观察囊腔有无排蓝；（4）及时止血：如果不及时止血，导致术野观察不清，影响手术操作及后期止血。

　　随着微创技术的发展，腹腔镜技术正日益成为泌尿外科必不可少的一项技术，而经后腹腔镜肾囊肿去顶术的技术方法是治疗单纯性肾囊肿或多发性肾囊肿的最佳选择，也是对多囊肾减压的有效方法。

　　「参考文献」

　　1  rubenstein sc，hulbert jc，pharand d，et al.laparoscopic ablation of symptomatic renal cysts.j urol，1993，150：1103-1106。

　　2  吴阶平。泌尿外科。济南：山东科学技术出版社，1993，886。

　　3  郭和清，周高标，汪泽厚，等。后腹腔镜与开放性两种肾囊肿去顶术的比较。临床泌尿外科杂志，2003，12：744-745。