肿瘤科护士对待死亡的态度及其影响临终关怀因素分析

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　　【摘要】 　　以采用现象学研究法解释肿瘤科护士在护理临终病人时的经验历程，采用立意取样，以半结构式的深入会谈法对四所省级医院10 位肿瘤科护士进行访谈。对访谈的资料采用阅读、分析、反思分类、提炼五个步骤进行分析，提炼出主题。肿瘤科护士对待死亡的态度影响临终关怀涵盖3个主题：分别是情绪反应、认知表现、行为表现，因素有：宗教文化、病人死亡时的情景、护理病人死亡的经历、怕面对与死亡有关的护理工作、病人死亡对护士身体和生活的影响、丧失至亲的痛苦体验、职业神圣感有关。

　　【关键词】 护士　死亡态度　临终关怀　现象学　肿瘤科

　　护士在临终关怀中担任着重要角色，但大多数护士面对病人的垂死过程往往存在着焦虑、失落、恐惧心理，她们会有意或无意地躲避病人，这无形中增加了病人的孤独感和被抛弃感[1]。实际工作中，护士害怕面对垂死和死亡病人的护理，她们不喜欢有病人在自己班内死亡，有逃避、厌恶临终护理工作的现象。本次研究采用质性研究中的现象学研究方法，描述杭州市四所省级医院肿瘤科护士临终护理的经历，以期为今后量性研究肿瘤科护士对待临终病人死亡的紧张，提供基础。wWW.11665.cOM

　　1 对象与方法

　　1.1 对 象

　　采用立意取样的方法从杭州市四所省级医院肿瘤科工作的注册护士中选取10名护士作为研究对象，条件为：工作年限分别为5年以下、5~10年、10~15年、15年以上;本人自愿同意参加本研究;有过护理病人死亡的经历;能用普通话表达经历;有助于了解研究主题;能协助达到研究目的的护士。10位护士中位年龄27.5岁，基本情况见表1。

　　1.2 访谈员培训

　　采用质性研究中的现象学研究法。在本次研究前先组成研究小组，小组成员曾接受过专门的质性研究方法的培训，掌握了访谈技巧、半结构式的深入会谈法的资料收集和分析的方法，于2003年9月选取2例研究对象作预访谈，将资料撰写成文，共同反复阅读、分析。2004年11月开始正式访谈。

　　1.3 资料收集

　　采用半结构式个人深入访谈法收集资料，根据年龄、护龄、经历选择访谈对象。访谈前先向四所医院护理部和所在科室的护士长申请并征得同意，共选取10名进行访谈。

　　根据事先拟订的访谈指引进行访谈，访谈指引涉及以下问题：(1)你第一次接触濒死病人(或其他人)是什么时候?请你详细说明当时的情形，你当时的感觉,你当时是怎样处理的?(2)请描述你印象最深的一次护理濒死病人过程中：你当时看到了什么?你的感受是什么?你做了些什么?你的感觉是什么?你看到病人的死亡过程是怎样的?(3)根据你的护理经验，你觉得这段时间病人需要什么帮助?你觉得由谁来提供帮助最合适?为什么?(4)你在护理濒死病人时，希望有谁来帮助你?为什么?你觉得有哪些原因会影响你对病人的护理?为什么?(5)在你的护理工作中是否经常遇到临终病人? 每次有什么不同?每次有什么相同?(6)每一次护理死亡病人，带给你的感觉是什么?(7)你觉得死亡是什么?(8)死亡对你意味着什么?(9)如果再次遇到濒死病人，你会怎样去做?为什么?

　　访谈本着自愿、保密和方便的原则，双方预定会谈时间、地点;向受访者详细说明研究目的、方法及保密原则,说明现场录音的必要性，以获得同意后签署知情同意书，采用无记名的方式对访谈内容进行描述和分析。

　　访谈场所是受访者自己选择的安静的自然场所，访谈时充分运用有效沟通技巧鼓励研究对象描述其面对死亡时的体验，表达其感受。访谈者对其谈话内容不加任何评价。访谈内容在征得参与者同意后全程录音和适时记录，认真倾听并仔细观察访谈过程中受访者的情绪变化。

　　通过反复听取录音、阅读记录，将录音资料整理成誊写本，采用编辑分析型的方式对资料进行反复阅读、分析、反思、编码、归类和提炼主题的方法进行分析。

　　2 结 果

　　本研究中10名护士均为女性，均无宗教信仰。将每一个受访者对临终病人的护理经历中相似的含义分类后，用研究者的语言归纳形成了三个主题，即：情绪反应、认知表现、行为表现。受访护士面对患者死亡表现的态度如表2。

　　护士面对患者死亡的情绪反应主要包括：哀伤反应、失落感、痛苦感、心情郁闷、身感疲惫、焦虑、恐惧、厌恶，其中以哀伤反应为最高(占100%)。

　　护士面对患者死亡的认知表现主要包括：感觉晦气、世俗观念、消极回避、能正性面对，其中以感觉晦气为最高(占100%)。

　　护士面对患者死亡的行为表现主要包括：怕面对与死亡有关的护理工作和对日常生活的影响，这两方面的表现率相同(占90%)。根据本研究所呈现的结果提示，护理人员在临终关怀工作中，存在着矛盾心理，对死亡的认知既有正性的一面，又有负性的一面，表现出心情郁闷，情绪低落，身感疲惫的生理心理不适反应。在临终护理工作中，护士对死亡的认知表现直接影响到工作中的情绪反应与行为表现，而情绪反应和行为表现会直接显露护理人员对临终病人的关怀质量。访谈时，所有受访护士认为死亡是不可抗拒的自然规律，有生便有死，有死才有生，但也认为碰到病人死亡是晦气的，不吉利的，需要去烧香或买彩票等方式消除晦气，这些观念不仅影响临终关怀工作，同时也影响着护士的心身健康。

　　3 讨 论

　　肿瘤科护士对待患者死亡的态度，影响临终关怀的因素是护士的情绪反应、认知表现和行为表现，而认知表现、情绪反应和行为表现三者之间又相互联系，相互影响，即不同的认知表现会产生不同的情绪反应，不同的认知表现和情绪反应又有不同的行为表现[2]。

　　3.1 与认知表现有关——受死亡观的影响

　　死亡观，即对死亡的认识和立场，是人形成死亡态度及其相关行为的根本因素[3]。护士的死亡观受众多因素影响，10位参与者虽然都无宗教信仰，但也受其周围世俗观念的影响，由于宗教文化对死亡所形成的那种神秘、敬畏、害怕的色彩，极大地渲染了死亡的可怕性，导致了护士对死亡的恐惧，影响了护士的死亡观。传统文化观念对护士有着深远的影响,包括佛教的轮回和因果报应的观点及道教的“顺乎自然”的观点[4]，儒家的生死观及基督宗教的观念[5]。由此体现出不同的宗教观念会引导人们(护士)思考不同的死亡认知[6]，护士对死亡的认知所产生的情绪既有逃避、恐惧和不幸感的负性情绪，同时把这种情绪所产生的行为一直带入临终关怀工作之中。

　　3.2 与情绪反应和行为表现有关

　　在临终关怀工作中，护士对死亡的认知直接影响着护士的情绪，而情绪又能直接激发和指导行为，但受下列因素影响。

　　受病人死亡时的情景影响：参与者认为病人在死亡前后所弥漫的伤感、悲凉的气氛常常使人不寒而栗，其表情、身体异味、家属的悲伤情景导致护士产生悲哀、害怕、恐惧、反感等负性情绪。有研究显示大多数护士经历这个过程后会情绪低落、心情郁闷[7，8]。

　　受护理病人死亡的经历影响：每个参与者认为在第一次接触死亡病人时都非常害怕、恐惧，但随着护理死亡病人的经历增加，其恐惧心理逐渐少，慢慢感到习以为常。有研究显示随着护士接触过危重患者越多，死亡恐惧越低，持回避态度的越少，其负性情绪也就降低[7，9~12]，而负性情绪的降低，护士护理临终病人的主动行为就增加，这有助于提高临终关怀的质量。

　　受病人死亡时对护士身体和生活的影响：参与者认为做得久了，觉得有身感疲惫的感觉，心情不痛快，情绪会低落，对有些事情就提不起兴趣，这是由于病人在死亡前的护理工作繁忙而紧张，长时间持续这种体力和脑力劳动，会使护士身心疲惫、筋疲力尽，影响工作和生活，表现出焦虑、忧郁的负性情绪[8]和强烈的失落感[13]。这种低落的情绪和行为也是影响临终关怀质量的因素。

　　受职业神圣感的影响：护理人员常因抱着助人、救人，并使经历生与死的人能更舒适、更没有伤害的理念，在护理濒死病人时是持续地面对着分离、焦虑、挫折、失落及死亡，护士的这种敬业精神仍无法阻挡病人一日一日的消逝，那种无力阻挡病人死亡的专业无能与无奈感，面对着濒死病人和家属强烈的情绪感受，也会表现出相同的焦虑不安，感受到相同的无助、无用等挫折感，使护士产生了失落无助的负性情绪，这种情绪所产生的行为影响临终关怀的质量。

　　受丧失至亲的痛苦体验的影响：访谈资料显示所有受访者均有丧失至亲的痛苦经历，虽然她们的亲人离世已有多年，但在谈及丧亲过程时，受访者仍然无法控制个人丧失至亲的悲伤情绪，均出现流泪、哽咽、暂停叙述等表现。哀伤感受不是随着时间的推移而完全消失，在工作中，哀伤的感受、触景伤情的现象仍然会发生[14]。受访者认为看到病人的死亡情景会联想到自己亲人的死亡，或者是联想到自己也有可能发生的经历，觉得难以接受，并且认为越少接触死亡越好，避免自己碰到晦气、不吉利的事情给自己带来伤心、失落，为此，多数护士不愿意选择在临终关怀病房工作。

　　3.3 开展临终关怀教育的重要性

　　临终关怀现已经逐渐被重视，既往的医学教育存在一定的缺陷，忽视了社会人文学科的教育，只注意培养医生、护士诊断治疗疾病和延长生命，而对治疗无效病人的照护技术给予的关注却很少，使护士对临终关怀尚无完整的概念，以致实践中感到困惑。资料中反应出参与者临终关怀知识的不足，在面对临终病人有关生死问题的讨论时，会故意岔开话题，回避病人的问题，答非所问，不知说什么好，无法与病人真正讨论预后及死亡情况，参与者认为接受心理学和死亡观等方面的教育对护理工作和濒死病人有帮助[7，13，15~17]。

　　所以，建议今后在护理教育中及早增设临终关怀课程，而在职护士可以通过专题讲座、培训班、网络、杂志、书籍等方面的学习途径进行自学和互学，获得死亡教育知识，在面对死亡时，保持合理的态度，坦然探讨和面对死亡，这不仅有利于护士自身的身心健康，更是增进临终关怀质量的根本。

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　　作者：刘丽华　汪和美　戴勤　徐军青　李怀敏　李丽萍 作者单位：1.浙江省肿瘤医院，浙江 杭州 310022;2.浙江省人民医院，浙江 杭州 310014;3.香港理工大学护理及医疗科学系，香港;4.上海中医药大学护理学院，上海 201203