烟酒茶嗜好因素与中国女性乳癌关系的meta分析
【关键词】 乳腺肿瘤 病例对照研究 危险因素 meta分析
【摘要】 目的 综合分析评价烟酒茶嗜好因素与中国女性乳癌的关系，探索乳癌的危险因素。方法 收集我国1994—2008年间有关烟酒茶嗜好因素和乳癌的病例对照研究文献, 利用meta分析的方法对检索出的符合要求的文献进行再分析，定量综合评价烟酒茶嗜好与乳癌的关系。结果 纳入本次meta分析的文献共8篇,乳癌病例共1 580例, 对照者共2 399例。吸烟合并or=1.89（95% ci：1.27～2.81)，饮酒合并or=0.73（95% ci：0.53～0.99)，饮茶合并or=0.84（95% ci：0.70～1.02）。结论 吸烟尤其是被动吸烟是乳癌发生的危险因素, 倡导全民戒烟，减少乳癌的发生；饮酒饮茶与乳癌关系有待进一步研究。
【关键词】 乳腺肿瘤 病例对照研究 危险因素 meta分析
metaanalysis of possible relationship between hobbies of smoking, alcohol and tea with breast cancer in chinese women
wang pingyu, xie shuyang,
zhang shuai (binzhou medical college, yantai 264003, china); ［abstract］ objective to analyze the association of hobbies of smoking, alcohol and tea with breast cancer and its risk factors in chinese women. methods data of casecontrol studies on breast cancer in china from 1994 to 2008 were collected and analyzed synthetically by using metaanalysis. results eight literatures met the criteria were enrolled in the metaanalysis, in which, 1 580 cases were breast cancer and 2 399 controls. for smoking, summary odds ratio (or) was 1.89, 95% confidence interval (1.27-2.81); for alcohol, or=0.73,95% ci(0.53-0.99); and for tea, or=0.84,95% ci(0.70-1.02). conclusionsmoking, passive smoking in particular, significantly increases the risk of breast cancer, while alcohol and tea are to be investigated.
［key words］ breast neoplasms; casecontrol studies; risk factors; metaanalysis
乳癌是女性常见恶性肿瘤之一，国内外乳癌发病率呈上升趋势。WWW.11665.COM中国是乳癌发病率增长最快的国家之一，在我国特别是北京、上海等大城市已成为危害妇女健康的主要恶性肿瘤。长期以来，人们对乳癌的危险因素已进行了广泛研究［12］，虽然有些已有肯定性的结论，但尚有许多因素在讨论之中，也不能用己知的单个或多个乳癌的危险因素预测或完全解释乳癌的发生，尤其是在不同国家、不同城市又有许多不同的危险因素，许多相同的危险因素效应强度也有所不同。本次研究主要针对烟酒茶等嗜好因素与中国女性乳癌关系进行综合分析和评价预测,为乳癌的一级预防提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 检索策略
通过计算机进行文献检索，检索数据库包括：中国生物医学文献数据库（cbmdisc数据库）、中国学术期刊全文数据库(cnki)、维普科技期刊全文数据库、中国学位论文全文数据库, 采用关键词及主题词相结合的方法进行检索(末次检索时间为2008年12月1日)，关键词及主题词为乳腺肿瘤或乳腺瘤或乳腺癌症、病例对照研究、危险因素，并辅以文献追溯的方法,收集国内1994—2008年间公开发表的有关乳癌危险因素的病例对照研究文献，获取关于烟酒茶嗜好因素与中国女性乳癌关系的原始研究数据。
1.2 纳入标准
①关于女性乳癌发病危险因素的病例对照流行病学研究，语种：中文，地区：中国各地区; ②各文献研究假设及研究方法相似，文中数据完整,有病例组和对照组的观察例数、阳性数等指标; ③对样本大小有明确规定，病例组和对照组均大于50例; ④资料有or值及95% ci或者可以转化为or值及95% ci; ⑤汇总的结果可以用相应的统计学指标表达；⑥对于重复研究数据的文献,本文仅选择公开刊物发表的其中1篇文献。
1.3 排除标准
参考lichtenstein等[3]的标准对文献进行质量评价, 从原研究设计是否合理、主要变量定义是否准确、描述是否清楚、统计分析方法是否恰当、对偏倚控制的情况等多个方面进行评价筛选，对质量差、重复报告、报告信息太少以及数据描述不详的文献进行剔除。
1.4 mata分析
应用cochrane 协作网制作和保存系统评价的专用分析软件revman 4.2对原始数据进行统计处理。①异质性检验：采用q统计量法,q服从于自由度υ=k-1 的χ2分布，q值越大，p越小。根据异质性检验结果选用相应的合并方法:如果研究间异质性不大，采用固定效应模型进行数据合并;如果研究间异质性大，则采用随机效应模型进行数据的合并分析。②统计合并效应量：计算合并or值及其95% ci，z统计量及其概率值。③meta分析森林图：显示单个研究结果和合并后结果。④敏感性分析：通过选择不同统计模型考察mata分析的结论有无较大变化，了解mata分析结论的稳定性。⑤发表偏倚的识别：通过计算失安全系数（nfs），了解潜在的发表偏倚。nfs是当mata分析的结果有统计学意义时，为排除发表偏倚的可能，计算最少需要多少未发表的研究(特别是阴性结果的研究)才能使研究结论发生逆转，其值越大,说明研究的结果越稳定,结论被推翻的可能性越小。p为0.05nfs计算公式:nfs0.05=(∑z/1.64)2-k，公式中k为研究个数,z为各独立研究的z值。
2 结果
2.1 文献纳入
本次文献检索共检索到国内1994—2008年间公开发表的有关乳癌危险因素病例对照研究的文献100余篇，根据本次研究的文献入选标准,纳入本次meta 分析的文献共8篇,其中5篇为期刊公开发表论文[48],3篇为学位论文[911]。
2.2 文献资料基本情况
本文8篇文献资料中病例与对照者均为我国女性, 民族与职业不限，共有乳癌病例1 580例, 对照者2 399例。在纳入的8项研究中, 其中涉及吸烟因素分析的研究共8项,涉及被动吸烟因素的研究共有6项，涉及饮酒因素分析的研究共7项, 涉及饮茶因素分析的研究共4项。见表1。表1 纳入研究的原始文献基本情况发表年作者地区设计对照人群 （略）
2.3 meta 分析结果
2.3.1 吸烟因素与乳癌
涉及吸烟因素与乳癌8篇文献异质性检验结果:q=39.25,p<0.01, 认为各项研究结果间存在异质性,所以采用随机效应模型进行合并,合并or=1.89,95% ci：1.27～2.81,z=3.16,p=0.002, 表明吸烟因素与乳癌的关联有统计学意义(图1)。进一步对6篇涉及被动吸烟因素与乳癌文献进行分析，q=19.04,p=0.002, 认为各项研究结果间存在异质性,所以用随机效应模型进行合并,合并or=1.84, 95% ci：1.34～2.51,z=3.82,p=0.000 1,表明被动吸烟因素与乳癌的关联有统计学意义，是其危险因素之一(图2)。
2.3.2 饮酒因素与乳癌
涉及饮酒因素与乳癌的7篇文献异质性检验结果:q=5.79,p=0.45, 认为各项研究结果异质性不大,所以采用固定效应模型进行合并,合并or=0.73,95% ci：0.53～0.99,z=2.00,p=0.05，表明饮酒因素与乳癌的关联有统计学意义(图3)。
2.3.3 饮茶因素与乳癌
饮茶因素与乳癌4篇文献异质性检验结果:q=3.81,p=0.28, 认为各项研究结果异质性不大,所以采用固定效应模型进行合并,合并or=0.84,95% ci： 0.70～1.02,z=1.8,p=0.07, 表明饮茶因素与乳癌关联无统计学意义(图4)。
2.3.4 敏感性分析
该研究分析的资料,选择不同统计模型方法再进行分析, 其结果的一致性可在一定程度上反映其合并结果的可靠性。合并后or值与95% ci差异不大，mata分析结论无较大变化，说明本研究合并结果稳定性好。见表2。表2 固定效应模型和随机效应模型计算结果比较（略）
2.3.5 发表偏倚的识别
合并数据结果表明，吸烟因素与乳癌的关联有统计学意义（z=3.16,p=0.002），根据计算公式得到nfs 0.05=191，即要逆转此次mata分析的结果至少需191个其他阴性研究结果，也说明此研究的结论被推翻的可能性小。被动吸烟因素与乳癌的关联也有统计学意义（z=3.82,p=0.000 1），根据计算公式得到nfs 0.05=111，即至少需111个其他关于被动吸烟因素与乳癌阴性研究结果才能逆转此次mata分析的结果，说明此研究结论被推翻的可能性小。饮酒因素与乳癌的关联也有统计学意义（z=2.00,p=0.05），根据计算公式得到nfs 0.05=14，说明此研究发表偏倚不小，下结论需慎重。
3 讨论
meta分析是应用特定的设计和统计学方法，对己有的具有相同研究目的多个独立研究资料结果进行综合评价和定量合并分析的一系列过程。它与文献综述不同，它可解决原研究结果的不一致性及改善效应估计值，增强研究结果的统计学效力，以获得对某一研究问题客观全面且真实可靠的综合性结论。在医学研究中，它最初主要应用于临床随机试验，目前己扩大应用于非试验性研究，即观察性流行病学的研究，尽管meta分析技术的应用仍有待于进一步发展和完善，但由于它是一种严密及系统的而非简单综合和推测的分析方法，其结果量化，可靠性好，因此meta分析方法对二次文献的再研究有着积极的意义，它有利于分析重大健康问题和病因学因果关系的强度和特异性，在卫生决策和临床实践中发挥着越来越重要的作用。有关采用meta分析正确进行乳癌危险因素综合评价的文献不多，尤其是对烟酒茶嗜好因素与乳癌的综合评价甚少。本研究按照meta分析的要求及过程，对近10年来国内发表的有关烟酒茶嗜好因素与乳癌的病例对照研究文献进行再分析和综合评价，从而找出烟酒茶嗜好因素与中国乳癌的关系。
3.1 吸烟因素与乳癌的关系
吸烟有致癌和抗雌激素的双重作用，因此评价吸烟与乳癌的研究结果存在不一致。pirie等［12］综合国外17个病例对照回顾性研究结果表明，吸烟增加乳癌的危险性，合并or=1.21，95% ci为1.11～1.32，而综合8个前瞻性队列研究却又表明，吸烟尚不增加乳癌的危险性，合并or=0.99，95% ci为0.93～1.05。由于国内吸烟妇女比例较低，尚无定论。然而，本文采用meta分析方法综合定量分析了国内近10年来有关吸烟与乳癌关系的病例对照研究资料8篇,结果显示，吸烟因素与乳癌关系有统计学意义，合并or=1.89,95% ci为1.27～2.81。进一步对6篇涉及被动吸烟因素与乳癌文献的分析，合并or=1.84,95% ci为1.34～2.51, 表明被动吸烟因素与乳癌的关联有统计学意义，说明吸烟尤其是被动吸烟是我国女性发生乳癌的危险因素，nfs 0.05>100,说明偏倚较小,结论可靠。
香烟烟雾己成为室内主要污染源，烟雾中含有3 500多种化学物质，主要有稠环芳烃、亚硝胺等致癌物，根据吸烟能增加雌激素在肝脏中的代谢，从而降低血中雌激素水平的研究报告推测，吸烟能防止女性乳癌的发生。这种抗雌激素的效应可能还不足以抵消香烟中致癌代谢产物对乳腺组织所造成的损害，从而导致乳癌的危险性增加。
我国居民吸烟暴露率较高,对照组的暴露率高达61.5%，这可能是由于中国传统文化所致：男性多数吸烟，不分场合，造成女性被动吸烟时间很长；同时，由于人际交往频繁，妇女特别是职业女性在外就餐、聚会的次数增多，在这些场合被动吸烟的概率加大；另外，由于工作压力、精神紧张、心情郁闷，一些中青年妇女养成了吸烟的习惯，导致妇女嗜烟的比例升高。因此,倡导全民戒烟,对减少乳癌的发生，增进妇女健康有重要意义。
3.2 饮酒与乳癌的关系
本文饮酒因素与乳癌7篇文献，合并or=0.73,95% ci为0.53～0.99，nfs 0.05=14,说明偏倚较大,饮酒因素与乳癌的关系值得进一步研究。通常认为适量饮酒对身体有益，而过量饮酒常是疾病的危险因素。国外对于饮酒和乳癌的研究，具体到量化每日饮酒量以及酒水的不同类型来探讨其与乳癌的关系，但结果也不一致。法国的一项对4 396名妇女进行的6.6年的队列研究表明，饮酒与乳癌关系无统计学义［13］。而bagnardi等［14］综合49个研究的mata分析结果表明，饮酒25 g/d及以上是乳癌的危险因素，并有随着每日饮酒量的增加，乳癌发病率增加的趋势。
3.3 饮茶与乳癌的关系
对于饮茶和乳癌关系的文献报道不多，欧美国家地区以饮红茶较多，而日本和中国地区以饮绿茶较多。sun等［15］综合4个研究结果显示，饮绿茶是乳癌的保护因素，or=0.78,95% ci为0.61～0.98；而综合13个研究结果显示，饮红茶与乳癌关系无显著意义，or=0.98，95% ci为0.88～1.09。化学分析结果证明，绿茶提取物（gte）中主要成分是茶多酚类、维生素类和微量元素，其中茶多酚占50%。gte中的茶多酚与亚硝基化合物结合或使其分解，从而降低了致癌性。本次结果合并or=0.84,95% ci为0.70～1.02,无统计学意义，尚不能表明饮茶对乳癌有一定的预防作用。当然，此次分析仅综合4篇文献，数目较少，结论需要进一步验证，希望多一些这方面的研究，尤其是具体到对饮茶的类型和饮茶量与乳癌关系的研究。
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