左向右分流型先天性心脏病病儿血浆bnp和ct1变化
【关键词】 心脏缺损,先天性;脑钠肽;心脏营养素1
【摘要】 目的 探讨左向右分流先天性心脏病(chd)病儿血浆脑钠肽(bnp)、心脏营养素1(ct1)水平的变化及临床意义。方法 应用elisa法测定25例左向右分流chd病儿和10例正常儿童血浆bnp和ct1水平，观察血浆bnp和ct1水平与肺动脉压力、左心室射血分数(ef)、左心室短轴缩短率(fs)、左心室舒张末内径(lvidd)、左心室收缩末内径(lvids)和左心室心肌质量指数(lvmi)的关系。结果 与正常儿童比较，左向右分流chd病儿血浆bnp和ct1水平明显升高(t=9.50、3.07，p<0.01);肺动脉高压病儿血浆ct1水平明显高于正常肺动脉压病儿(t=10.92,p<0.01)，且左向右分流chd病儿血浆ct1水平与肺动脉压力呈正相关(r=0.512,p<0.05)，但与ef、fs、lvidd、lvids和lvmi无相关性(p>0.05);左向右分流chd病儿血浆bnp水平与ef、fs、lvidd、lvids、lvmi和肺动脉压力均无相关性(p>0.05)。结论 血浆bnp和ct1水平能较好地反映左向右分流型chd病儿的心功能状态，血浆ct1水平随肺动脉压力升高而升高。
【关键词】 心脏缺损,先天性;脑钠肽;心脏营养素1
changes of plasma levels of brain natriuretic peptide and cardiotrophin1 in children with lefttoright shunt congenital heart disease nie nana, ning xianfeng, cao wen, et al (department of pediatrics, the affiliated hospital of qingdao university medical college, qingdao 266003, china); [abstract] objective to investigate the changes and clinical significance of plasma levels of cardiotrophin1 (ct1) and brain natriuretic peptide (bnp) in children with lefttoright shunt congenital heart disease (chd). methods the plasma concentrations of bnp and ct1 of 25 sick children and 10 healthy ones were measured by using enzyme immunoassay. the relationship between ct1 or bnp and pulmonary artery pressure (pap), ejection fraction, fractional shortening, left ventricular internal diameter at enddiastole (lvidd), left ventricular internal diameter at endsystole (lvids), and left ventricular mass index(lvmi) were studied. results compared to normal children, the plasma ct1 and bnp were significantly elevated in the sick children (t=9.50,3.07;p<0.01); the plasma ct1 in those with pulmonary hypertension was higher than that with normal pap(t=10.92,p<0.01). the plasma ct1 in the sick children was positively correlated with pap (r=0.512,p<0.05), but no correlation with ejection fraction, fractional shortening, lvidd, lvids, lvni and pap was found (p>0.05). conclusion the plasma levels of ct1 and bnp can better reflect cardiac status in children with lefttoright shunt chd, and the ct1 levels increase along with the rising of pap.
[key words] heart defects, congenital; brain natriuretic peptide; cardiotrophin1
心脏营养素1 (ct1) 是pennica等于1995年利用鼠胚胎干细胞模型克隆出的一种促心肌细胞肥大因子,属于白细胞介素6家族糖蛋白130受体耦联的细胞因子家族[12];ct1不但在心脏发育和促心肌细胞肥大中具有重要作用,且能拮抗心肌损伤,对周围血管有扩张作用。wWw.11665.COM血浆脑钠肽(bnp)是sudoh等[3]于1988年从猪脑分离出来的、由心室肌细胞合成分泌的一种多肽。bnp可促进排钠、排尿，具有较强的舒张血管作用，可对抗肾素血管紧张素醛固酮系统的缩血管作用，bnp在心力衰竭、缺血性心脏病、高血压等心血管疾病的发生、发展及诊断和预后评估中具有重要意义。有关ct1和bnp在左向右分流型先天性心脏病(chd)病儿血浆中水平变化的研究甚少。本研究初步观察左向右分流型chd病儿血浆bnp和ct1水平的变化特点，并探讨其临床意义。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年10—12月，在我院住院行手术治疗的左向右分流型chd病儿25例(chd组)，其中男16例，女9例;年龄为42 d～8岁，平均年龄(2.18±2.08)岁;体表面积为0.25～1.01 m2,平均(0.50±0.20) m2;室间隔缺损11例，室间隔缺损+房间隔缺损3例，室间隔缺损+卵圆孔未闭9例，房间隔缺损1例，房间隔缺损+室间隔缺损+动脉导管未闭1例，均经心脏超声检查和手术证实。nyha心功能分级为ⅱ级者21例，ⅲ级者4例。所有病儿肝肾功能正常，无肺部感染。以同期行手术治疗的小儿外科斜疝、鞘膜积液、隐睾、漏斗胸病儿共10例作为正常儿童组，其中男6例, 女4例, 年龄1～8岁，平均(3.0±2.1)岁，体表面积为0.35～1.05 m2，平均(0.52±0.30) m2;术前检查证实其无基础心脏疾病、无感染性疾病、肝肾功能正常。两组年龄和体表面积比较差异无显著性(p>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 血浆ct1和bnp浓度的检测 所有病儿于术前当天采集空腹静脉血3 ml，均以肝素钠抗凝，30 min内离心 (3 000 r/min，共10 min) 分离血浆,置-80 ℃低温冰箱保存待测。用elisa法同步测定血浆ct1及bnp浓度，试剂盒购自美国r&d公司(批号分别为：dre11434与dre20570，批内变异系数为6%，批间变异系数为11%)。首先将标准品倍比稀释，分别设空白孔、标准品孔、待测样品孔;依次在酶标包被板上标准品孔、待测样品孔中加入标准品、待测样品稀释液及待测样品，37 ℃温育30 min;洗板5次，用吸水纸拍干后每孔加入酶标试剂(空白孔除外)，37 ℃温育30 min;再次洗板，用吸水纸拍干后每孔加入显色剂a和b，37 ℃避光显色10 min后加入终止液。以空白孔调零，应用美国electron corporation thermo多功能分析仪测450 nm下各孔的吸光度(a)值，然后计算出标准曲线的直线回归方程，再根据样品的a值,应用计算机软件计算出样品浓度，单位为μg/l。
1.2.2 心脏多普勒超声检查 采用美国 ge 公司vivid7 全息彩色多普勒超声诊断仪，应用常规切面测定左心室舒张末内径(lvidd)和收缩末内径(lvids)、左心室后壁厚度(lvpwt)、左心室舒张末室间隔厚度(ivst)，计算射血分数(ef)、短轴缩短率(fs)。应用多普勒超声测量左向右最大分流压差△p(△p=4v2，v为连续多普勒测得的收缩期心室水平左向右最大分流速度)，然后用动脉收缩压减△p,估测肺动脉收缩压。应用devereux公式[4]计算左心室心肌质量(lvmw)和左心室心肌质量指数(lvmi)。lvmw=1.04(lvidd+ivst+lvpwt)3-lvid3-13.6, lvmi=lvmw/体表面积。
1.2.3 统计学处理 应用spss 17.0统计软件,数据以±s表示,采用独立样本t检验(或t′检验)和双变量相关分析,p<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 左向右分流型chd和正常儿童血浆bnp和ct1水平的变化
与正常儿童比较，左向右分流型chd病儿血浆bnp和ct1水平均明显升高，差异有显著意义(t=9.50、3.07，p<0.01)。见表1。
2.2 肺动脉高压和肺动脉压正常的chd病儿血浆bnp和ct1水平的变化
25例左向右分流型chd病儿中13例肺动脉压大于3.99 kpa，12例肺动脉压正常;肺动脉高压者血浆ct1水平明显高于肺动脉压正常者，差异有显著性(t=10.92,p<0.01);而血浆bnp水平在肺动脉高压和肺动脉压正常的左向右分流型chd病儿间差异无显著性(p>0.05)。见表2。
2.3 左向右分流型chd病儿血浆bnp和ct1水平与心脏超声检查指标的相关性
25例肺动脉高压和肺动脉压正常的左向右分流型chd病儿ef、fs、lvids、lvidd和lvmi相比较，差异均无显著意义(p>0.05)。见表3。25例左向右分流型chd病儿的血浆bnp水平与ef、fs、lvidd、lvids、lvmi和肺动脉压力无明显相关性(p>0.05);血浆ct1水平与ef、fs、lvidd、lvids和lvmi均无相关性(p>0.05)，但其与肺动脉压力呈正相关(r=0.512,p<0.05)。见表4。
3 讨 论
ct1最早出现在血管组织中，随着胚胎发育，开始在中枢和周围神经系统中表达，但以心肌表达为最强。胚胎晚期，在心脏、骨骼肌、肝脏和神经节等多种已分化组织中均有ct1表达，心脏的成纤维细胞中也可表达ct1。人ct1的mrna长约1.7 kb，在心脏、骨骼肌、前列腺和卵巢组织有较高水平表达;而在肺、胰腺、胸腺、睾丸和小肠组织表达则较低;在脑、胎盘、肝脏、脾、结肠或外周血白细胞中几乎没有表达[5]。马学晓等[6]的研究结果表明，ct1具有促进神经再生和改善骨骼肌收缩功能的双重作用,可有效促进神经再支配骨骼肌的功能恢复。jiang等[7]报道，正常人血浆中有少量的ct1,而心力衰竭病人血浆ct1水平则明显增高。ct表1 左向右分流型chd病儿与正常儿童血浆bnp和ct1水平比较表2 肺动脉高压和肺动脉压正常的左向右分流型chd病儿血浆bnp和ct1水平的变化表3 肺动脉高压和肺动脉压正常的左向右分流型chd病儿心脏超声检查结果比较表4 左向右分流型chd病儿血浆bnp和ct1水平与心脏超声指标的相关系数指标1所致心肌细胞肥大为容量负荷性心肌肥大[8]。jougasaki等[9]的研究显示，在心力衰竭模型中ct1和gp130的表达明显增加,且ct1 mrna的表达水平与左心室肥厚程度密切相关;potter等[10]报道，犬心力衰竭模型中ct1增加呈现非均一性，以起搏点处浓度最高，提示ct1在心室重塑中具有重要作用。本组研究结果显示，左向右分流型chd病儿血浆ct1水平明显高于正常儿童组，推测其原因为左向右分流型chd病儿由于解剖结构的畸形, 使肺循环血量增多，心室容量负荷明显增加，引发心腔扩大和心室壁张力增加，从而刺激心室肌细胞表达ct1增多，导致血浆ct1水平明显升高。
chd病儿存在轻度心功能不全[11]，但临床上常用的心功能评价指标，如lvef需要测量心室几何形态, 而chd病儿由于解剖结构异常, 心室形态常不规则, 致使lvef测量结果欠准确;同时，chd病儿早期左心室射血功能处于代偿状态，此时超声测量lvef正常, 但可能已存在一定的心室舒张功能或整体心脏收缩和舒张功能降低[12]。血浆bnp是主要来源于心室的一种神经激素,在心室容量增加和压力超负荷引起心室壁张力增加时反应性快速释放,可特异地反映心功能状况。本组结果显示，左向右分流型chd病儿血浆bnp水平均明显高于正常儿童组，提示血浆bnp较超声心功能测定更能较好反映左向右分流型chd病儿的心功能状态。左向右分流型chd病儿血浆bnp增高的原因，推测为其肺循环血量增多，心室容量负荷增加，使心腔扩大、室壁张力增加，从而导致bnp的快速释放所致。
本文结果还显示，肺动脉高压病儿血浆ct1水平明显高于肺动脉压正常病儿，且chd病儿血浆ct1水平与肺动脉压力呈正相关，提示心室肌细胞ct1的过量表达可能与肺动脉高压导致的右心室压力负荷增加有关。尽管daniels等[13]报道伴有肺动脉高压的扩张型心肌病病儿血浆bnp水平高于无肺动脉高压者，但本文结果显示，左向右分流型chd肺动脉高压病儿血浆bnp水平与肺动脉压力正常病儿无明显差别，且chd病儿血浆bnp水平与肺动脉压力无相关性，推测其原因为扩张型心肌病伴有肺动脉高压时左右心室的收缩和舒张功能严重受损，致使左右心室舒张末期压力明显增加而引发bnp大量分泌;而左向右分流型chd病儿虽有肺动脉高压，但无扩张型心肌病类似的病理生理改变，因此bnp分泌并无明显增高。
gonzalez等[14]研究显示，高血压病人血浆bnp水平与lvmi及左心室室壁的厚度密切相关，law等[15]报道，左向右分流型chd病儿血浆的bnp浓度与lvidd和右心室收缩末内径呈正相关。但本文的结果显示，左向右分流型chd病儿血浆bnp和ct1水平与左心室ef、fs、lvidd、lvmi均无相关性，推测其原因可能与样本量较少或病种类型等因素有关。
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