老年非小细胞肺癌三维适形放射治疗靶区选择探讨
【关键词】 老年人；癌,非小细胞肺；放射疗法,适形
【摘要】 目的 探讨老年晚期非小细胞肺癌(nsclc)三维适形放射治疗（3rcrt）不同靶区的设计对放射治疗效果及放射性损伤的影响。方法 回顾分析94例应用3dcrt治疗的65岁以上、病理确诊的nsclc病人，其中以原发病灶、同侧肺门及淋巴引流区为放疗靶区的病例36例（a组）；以原发病灶及累及淋巴结为靶区的病例58例（b组），比较两组的近期疗效、远期疗效和放射损伤的情况。结果 两组近期疗效、中位生存期（mst）、1及2年生存率比较差异均无显著性（p>0.05）。两组放射性食管炎发生率比较差异有统计学意义（χ2=4.182、4.795,p＜0.05），放射性肺炎、骨髓抑制及心脏损伤发生率差异无显著性(p＞0.05)。结论 老年nsclc病人淋巴结区预防照射和累及野放疗,预后无明显差异,累及野放疗可减少放射性食管炎发生率,建议对老年病人采取累及野照射。
【关键词】 老年人；癌,非小细胞肺；放射疗法,适形
selection of target area for three dimensional conformal radiation therapy for elderly patients with nonsmall cell lung cancer
zi huapu, zhang yongchun, yue lu, et al
(the affiliated hospital of qingdao university medical college, qingdao 266003, china);
［abstract］ objective to evaluate the therapeutic effect and radiation damage of different target areas in three dimensional conformal radiotherepy (3dcrt) for elderly patients with nonsmall lung cancer (nsclc). methods a retrospective analysis was done in 94 patients (age≥65) with nsclc confirmed pathologically, who were divided into group a and group b. they were treated by 3dcrt. for those in group a (36 cases), the radiotherapy target area included primary lesion, ipsilateral hilum of lung, and related lymph nodes; those in group b (58 cases), the radiation field was primary lesion and involved lymph nodes. the shortterm and longterm efficacy and radiation damage were compared between the two groups. results the differences between groups a and b were not significant in terms of shortterm efficacy, median survival time (mst), one and twoyear survival rate, radioactive pneumonia, bone marrow depression and heart damage (p>0.05), but there was a significant difference in radioactive esophagitis (χ2=4.182,4.795；p<0.05). conclusion the prognosis has no significant difference between prophylactic radiation of related lymph node area and involved lymp nodes for the elderly with nsclc. involved field radiotherapy may decrease the incidence of radioactive esophagitis, which is, therefore, recommended for the elderly patients with nsclc.
［key words］ aged; carcinoma, nonsmallcell lung; radiotherapy, conformal
随着我国老龄化社会的提前进入和人口平均寿命的延长，近年来老年非小细胞肺癌（nsclc）尤其是高龄病人显著增加。WWw.11665.cOm据统计，nsclc约占肺癌总数的80%，2/3的病人发病时已处中晚期，其中年龄在65岁以上者约占75%[1]。老年nsclc病人由于循环、呼吸及肝肾功能减退且常合并其他疾病，开胸手术受到限制，拒绝手术者比例也较高，放射治疗是并发症最少也是最有效的非外科治疗首选方法。但由于老年病人并发症多，心肺等脏器功能下降，放疗的耐受性和副作用是不得不考虑的问题。因此，老年nsclc放射治疗的剂量、靶区选择非常重要。国际上对老年人群的划分尚无统一的标准，统计学上经常把人口分为65岁以上组和以下组,65岁以上者称为老年。本文旨在探讨老年晚期nsclc病人三维适形放射治疗（3rcrt）不同靶区的设计对放射治疗效果及放射性损伤的影响。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2005年1月-2007年6月，收集我院肿瘤放疗中心治疗的nsclc病人，须满足以下条件：年龄≥65岁；采取3dcrt治疗；kps评分≥60分，并完成全部放疗计划。以原发病灶和直径≥1 cm转移淋巴结，以及同侧肺门、隆突下及隆突以上纵隔淋巴引流区为放疗靶区,当锁骨上有淋巴结转移时加锁骨上野为放疗靶区，共获得有效病例36例(a组)。同期单纯以原发病灶及转移淋巴结为放疗靶区的病例58例（b组）。两组病人均经组织学或细胞学明确病理诊断。a组男26例，女10例，年龄65～81岁，中位年龄71.5岁。b组男40例，女18例，年龄65～84岁，中位年龄72.3岁。两组一般资料比较无统计学意义（p＞0.05）。见表1．表1 两组病人一般资料比较（略）
1.2 治疗方法
放疗均采用 3dcrt 技术完成。首先在模拟定位室按治疗体位制定体膜,然后在ct室进行螺旋ct强化扫描或平扫,层距3～5 mm,扫描范围保证包括全部肺组织,将图像传输到tps计划系统进行图像重建,按强化ct勾画靶区和危险器官，平片下计算剂量。两组临床靶区体积(ctv)为强化ct片显示大体肿瘤体积（gtv）外放0.7～1.0 cm,计划靶体积(ptv)由ctv外放1.0～1.5 cm构成，由影像诊断科医师、放射治疗科医师及物理师共同确认。治疗均采用共面野，以3～6个子野进行适形照射治疗。通过剂量体积直方图(dvh)进行治疗计划的优化, 90%～95%的等剂量曲线覆盖≥95%ptv,肺v20应≤30%;脊髓最大受照量≤45 gy;食管受照量≤60 gy，受照长度小于总长度的30%;全心脏受照量<40 gy, 2/3 心脏受照量<50 gy,1/3心脏受照量<66 gy,通过三维适形治疗计划系统计算ptv边缘剂量、中心剂量及最高剂量等,在3d激光灯下按以上结果定出靶区中心，加速器下以电子射野影像装置（epid）进行照射野验证。放射源采用美国varian23ex直线加速器6mvx线，多叶准直器（mlc）适形放射治疗。计划照射剂量60～70 gy/30～35 f/6～7 w,每次2 gy, 每天1次, 每周5 d。勾画肺内病灶时采用肺窗，勾画纵隔靶区时采用纵隔窗，纵隔淋巴结的gtv为治疗前ct诊断为转移的淋巴结。锁骨上淋巴结转移病人则加常规照射锁骨上野[2]。a组锁骨上淋巴结、肺门及纵隔淋巴结引流区以常规照射为主，照射剂量为每次2 gy, 每周5次,dt为60～70 gy/30～35 f。
1.3 疗效和不良反应评价
分析两组病人的近期疗效，1、2年生存率及放射损伤情况。放疗结束后3个月,以治疗前、后胸部ct等影像资料进行对比分析评价近期疗效。近期疗效评价方法采用世界卫生组织(who)确定的实体瘤疗效评价标准, 分为完全缓解(cr)、部分缓解（pr）、稳定(sd)和进展（pd）[3]。cr+pr为临床有效率（rr）。远期疗效评价指标为总生存率（os）和中位生存时间(mst)。生存期以治疗开始第1天至死亡或末次随诊时间计算。正常组织器官的放射损伤评价标准:主要包括肺、食管、骨髓、心脏、脊髓等组织的放射损伤,按照美国肿瘤放射治疗协作组（rtog）标准和rtog/eortc标准来评价[4]。组织急性期放疗反应按rtog放射分级标准进行评价，分0～4级。
1.4 统计学方法
采用spss 15.0 统计软件包进行数据处理, 生存分析采用kaplanmeier 法,计数资料比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 随访情况
末次随访时间为2009 年6月30日,失访5例,随访率94.7%。如病人观察结束时仍存活, 按截尾数据处理。5例失访病人按末次统计时间处理。
2.2 近期疗效
两组近期疗效比较差异无显著性（p＞0.05），见表2。表2 两组病人近期疗效比较（略）
2.3 远期疗效
a组mst为15.3月,b组mst为14.6月,两组相比差异无显著性(p＞0.05)。a组1、2年生存率分别为61.1%、22.2%； b组1、2年生存率分别为55.6%、24.1%，两组1、2年生存率比较差异无显著性(p＞0.05)。
2.4 放射损伤
两组放射损伤反应主要为放射性食管炎(表现为恶心、呕吐、厌食等)，放射性肺炎，骨髓抑制(主要为白细胞、血小板下降及贫血)及心脏损伤等。两组放射性食管炎发生率相比较，差异有显著意义（χ2=4.182、4.795,p＜0.05），放射性肺炎、骨髓抑制及心脏损伤发生率比较差异无显著性 (p＞0.05)。见表3。各项毒性反应主要分布在1～2级，经相应临床处理后多可恢复，无中断治疗病例。两组病人均无治疗相关性死亡。表3 两组病人放射性损伤反应比较（略）
3 讨论
老年肺癌病人常因其自身的病理及生理学特点而使其在治疗中存在着较大的风险, 因而在治疗方案的选择上遇到更大的挑战。常规的手术、放疗、化疗常难以顺利完成。3dcrt使肿瘤区（靶区）的放射剂量增大，周围正常组织和器官剂量减小，为老年病人的治疗提供了新机遇。淋巴结转移区预防照射能降低区域淋巴结治疗失败率，但照射范围包括原发肿瘤、转移的区域淋巴结和临床阴性区域淋巴结的预防照射，使过多的正常肺、食管和心脏等重要器官包括在照射野内，更易发生放射性食管炎、肺炎等并发症，不仅影响放疗的顺利完成，而且直接影响到病人的生活质量。临床阴性区域淋巴结区是否预防照射，放疗界意见并不统一，但近几年趋向单纯累及野放疗，不作预防照射。本文针对老年nsclc病人就不同放疗靶区疗效及不良反应作一回顾性分析，以为临床治疗提供循证医学证据。
本文结果显示，两组病人近期疗效差异无显著性（p＞0.05），与相关文献报道相似[5]。两组mst及1、2年生存率比较差异亦无显著性（p＞0.05）。1、2年生存率与有关文献报道相似，但mst较之延长[6]。作者分析这应与肿瘤分期、kps评分、年龄分段、放射剂量、化疗或辅助治疗以及样本较小导致的统计误差等因素有关。在副作用方面，a组病人放射性食管炎无论是轻度还是中度都较b组明显增加（p＜0.05）。在nsclc 的3dcrt过程中，纵隔器官除了肺和脊髓，食管也是限制肺癌治疗的重要因素[78]。当行纵隔部位照射时，食管就成为纵隔内的剂量限制性器官，从而影响疗效。本研究也显示，预防性照射更易造成食管放射性损伤，因此任何有利于减少食管照射体积和照射剂量的放疗计划将有助于提高治疗中病人的耐受性，减少放射性食管炎发生率。本研究结果显示，放射性肺炎、骨髓抑制、心脏损伤的发生率a组虽然比b组高，但差异无显著性，结果与有关文献报道相似[9]。
本研究中，b组应用累及野3dcrt技术治疗nsclc,仅行肺原发灶及纵隔转移淋巴结照射,与a组预防照射治疗比较,近期生存率两组并无统计学差异,但b组明显减轻了放疗的副作用,其放射性食管炎的发生率明显降低,从而提高了病人放疗或综合治疗的耐受性及局控率。因此认为对于老年nsclc的治疗,利用3dcrt技术采用累及野照射而不做预防性照射是完全可行的,是一种有效的治疗方法,这与有关文献报道观点是一致的[1011]。而且3dcrt 高剂量分布区与靶区的三维形状适合度好,最大程度地减少了心肺损伤,所以更适合于老年肺癌病人[12]。
总之，放射治疗是老年nsclc手术治疗以外的一个重要的、可选择的治疗方法。对于有手术禁忌证或本人拒绝手术的老年病人如身体状况允许应积极做适当的放射治疗，以延长病人的生存期及提高生存质量。并在此基础上进一步探讨更为合理的综合治疗方案。本文为回顾性研究,样本量有限,确切结论的获得还有待于大样本、多中心的随机研究。某些问题如不同分期病人放疗效果比较、化疗或辅助用药对放疗影响、累及野加量问题、放疗后复发部位比较等都有待进一步探讨。
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