【关键词】 直肠癌 副肿瘤综合征 天疱疮
0 引言
副肿瘤性天疱疮(paraneoplastic pemphigus,pnp) 是一种与肿瘤伴发的自身免疫性综合征，在临床表现、组织病理、免疫学方面具有特征性改变[1]。pnp常见于非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、castleman病、胸腺瘤、支气管鳞状细胞癌、霍奇金淋巴瘤和t细胞淋巴瘤等，直肠癌合并pnp非常罕见[2]，国内外未见报道，我院收治1例直肠癌患者合并副肿瘤性天疱疮。
1 病例资料
患者，女，76岁，主因“排便困难4周伴粘液血便2周”门诊以“直肠肿物”于2006年6月22日入院。入院查体：全身皮肤可见融合性红斑，伴水疱、糜烂，口腔及口唇粘膜可见糜烂、溃疡、出血，腹形平，未见胃肠形及蠕动波。腹软，无压痛，未及明确肿物，肠鸣音活跃4次/分，肛门指诊可及质硬肿物，指套血染。实验室检查：白细胞6.8×109/l，中性粒细胞68.9%，血红蛋白113g/l，总蛋白64.6g/l，白蛋白36g/l，cea 14.26μg/l，ca199 124ku/l，胸片：双肺未见异常。腹部b超：肝、胆、胰、脾与双肾未见异常。皮肤活检：直接免疫荧光显示棘细胞间和基底膜带有igg和c3沉积。结肠镜检查：直肠肠腔内可见环绕1/2肠腔不规则肿物，粘膜破溃，活检病理报告：高分化腺癌。WWW.11665.cOM至此，该患者诊断为直肠癌合并副肿瘤性天疱疮，给予激素与免疫抑制剂治疗后皮肤损害有所缓解，粘膜损害改善，未行手术治疗， 8个月后死于肿瘤广泛转移。
2 讨论
副肿瘤性天疱疮表现为[1]：粘膜糜烂和多形性皮损；组织病理示棘层松解，角质形成细胞坏死及真皮表皮交界处致密单个核细胞浸润；直接免疫荧光示igg 和（或）c3 在表皮细胞间和（或）基底膜带沉积；血清内存在针对多种上皮的自身抗体；免疫沉淀可测到与多种上皮蛋白抗原反应的自身抗体。
pnp的发病机制可能与体液免疫应答有关[3]：肿瘤抗原与表皮蛋白具有分子相似性，机体抗肿瘤的免疫反应与正常表皮抗原发生交叉反应。 其他可能机制包括初次免疫应答或炎性过程导致组织损伤，使不为t或b细胞识别的蛋白组织成分“暴露”于免疫系统，导致继发性免疫应答。
pnp临床表现呈多器官性，常见症状为难治性口腔炎，口腔及口唇粘膜糜烂、溃疡、出血。 患者可有多处较重的粘膜损害，可累及支气管、食管、肠道和外阴等粘膜。另一突出表现为疼痛性、糜烂性眼结膜炎。皮损广泛，呈多形性，常见为融合性红斑，伴水疱、糜烂和结痂，也可有丘疹鳞屑性损害及多形红斑的靶形损害。
皮损组织病理示棘层松解，松解可发生在基底细胞层上或棘细胞上层， 形成表皮内疱。基底细胞液化变性、真皮浅层较为致密的以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，表皮内有散在坏死角质形成细胞[4]。直接免疫荧光显示棘细胞间和基底膜带有igg和c3沉积。 间接免疫荧光则可以在患者血清检测出能够结合于棘细胞间和基底膜带的igg抗体。免疫印迹或免疫沉淀方法检测pnp病人血清中自身抗体可以帮助确诊。约2/3pnp病例皮损发生在已有肿瘤的患者，1/3病例的肿瘤在皮肤粘膜病出现后才检测到。因此对怀疑为pnp的患者都应该进行胸部、腹部及盆腔ct扫描结合增强扫描以发现潜在肿瘤。
pnp的治疗包括两方面[5]：对肿瘤的治疗和对自身免疫反应的治疗。对于castleman病和胸腺瘤等良性肿瘤，如果能够切除肿瘤，皮肤损害可在6～18个月后明显改善或完全消除，90%病人循环抗体滴度明显下降。对于恶性肿瘤的病例，针对肿瘤的治疗通常不能影响疾病的活动性，至今仍没有一种确切有效的治疗。通常皮肤损害对治疗的反应比粘膜损害要好。大多数治疗自身免疫性大疱性疾病的药物亦可治疗pnp。但是多数恶性肿瘤患者呈进行性发展，在诊断的1个月到2年内死于合并症，本例患者应用地塞米松和环磷酰胺冲击治疗，然后用低剂量环磷酰胺口服治疗，皮肤损害部分缓解，粘膜损害改善，但未行手术治疗，生存8个月。
【参考文献】
［1］ billet se, grando sa, pittelkow mr. paraneoplastic autoimmune multiorgan syndrome: review of the literature and support for a cytotoxic role in pathogenesis[j]. autoimmunity, 2006, 39(7):617630.
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［5］ kimyaiasadi a, jih mh. paraneoplastic pemphigus[j].int j dermatol,2001,40(6):367372.
