【摘要】 目的：分析女性生殖道移行细胞癌(transitional cell carcinoma，tcc)及伴移行细胞癌分化肿瘤的临床、病理及免疫组化表达特征，探讨tcc的诊断和鉴别诊断及细胞分化。方法：收集17例发生于女性生殖道的tcc及伴tcc分化肿瘤的存档蜡块以及临床资料，对其进行临床病理形态学观察和免疫组化检测。结果：17例患者均为中老年人，肿瘤分别发生于卵巢12例，输卵管2例，子宫内膜2例，左卵巢转移至盆腔1例。临床症状主要为腹胀、腹痛、腹部包块，阴道流血等。随访时间6个月～4年3个月。健在7例，复发或转移2例，死亡4例，失访5例。大体表现为囊实性包块或实性包块，镜下见低级别尿路上皮癌改变，大多数tcc混合有其他组织学类型或为其他恶性肿瘤的伴随成分。免疫组织化学示15例作了ck7和ck20染色，15例均ck7阳性，ck20阴性。结论：女性生殖道的tcc及伴tcc分化肿瘤是女性生殖道恶性肿瘤的一种少见类型，各个部位都可发生，但以卵巢最多见，均具有独特的病理特征，是一种预后较好的恶性肿瘤。
【关键词】 女性生殖道;移行细胞癌;临床病理分析
clinicopathologcal analysis of primary transitional cell carcinoma of female genital tract and tumor with transitional cell differentiation lv chun-yan1，yang kai-xuan2，chen xian3，et al (1.department of pathology，the affiliated hospital of chengdu university of tcm，chengdu 610000，china;2.west china second hospital，sichuan university，chengdu 610072，china;3.no.363 hospital of chengdu city，chengdu 610000，china)
abstract：objectiveto explore the clinicopathologcal and immunohistochemistry expression features of primary transitional cell carcinoma of female genital tract and tumor with transitional cell differentiation，and analyze its diagnosis，differential diagnosis and cytodifferentiation.methodparaffin block files and clinical data of 17 primary transitional cell carcinoma of female genital tract was collected.the histological features and immunohistochemical characteristics were investigated by light microscopy.resultsall of 17 were middle-old ages，12 located at ovaries，2 at fallopian tube，2 at endometrium，and 1 at pelvic cavity transfered from left ovary.its major clinical symptoms included abdominal distension，pain and lump，vaginal profluvium sanguinis.they were followed-up for 6 months to 4 year and 3 months，7 was alive and well，2 of recrudescence or transfusion，4 died and 5 lost follow-up.they were cysti-solid lump or solid lump.they looked like low grade uroepithelium cancer，most mixed with other histology type or be accompaniment with malignant tumor else.fifteen of 17 was detected ck7 and ck20，all of 15 was positive in ck7，and all wa1s negative in ck20.conclusionprimary transitional cell carcinoma of female genital tract is a kind of rare type，singulorum position can occur，but ovaries gets first.it all posseses distinct patho-character，it is a kind of malignant tumor while prognosis is very well.
key words:female genital tract;transitional cell carcinoma;clinicopathologcal analysis
女性生殖道的移行细胞癌(transitional cell carcinoma，tcc)及伴移行细胞癌分化肿瘤是女性生殖道恶性肿瘤的一种少见类型，1987年austin首次报道了发生于卵巢的移行细胞癌，1999年who重新分类在卵巢癌中给予独立分型。www.11665.cOm目前国内对女性生殖道tcc的报道主要集中在卵巢[1-3]，主要对光镜、电镜、免疫组织化学以及预后进行了研究，而对女性生殖道其他部位原发的tcc报道较少[4-5]。我们对四川大学华西第二医院1998年1月～2009年6月诊治的发生于女性生殖道的17例tcc及伴tcc分化肿瘤进行了临床病理及免疫表型的观察和随访，旨在了解其临床病理特征，并探讨其可能的预后因素。
1 资料与方法
1.1 病例来源：收集四川大学华西第二医院从1998年1月～2009年6月诊治的发生于女性生殖道的tcc及伴tcc分化肿瘤17例的存档蜡块以及临床资料。所有标本经4%中性甲醛固定，石蜡包埋，常规制片，he染色，光镜观察。
1.2 免疫组织化学检测：采用elivision法，所有抗体及试剂均购自美国santacruz公司，一抗工作浓度均为1∶100。石蜡切片经二甲苯脱蜡至水，经3%h2o210 min，蒸馏水洗5 min×3次，pbs液洗涤，室温下一抗孵育40 min，pbs洗涤，二抗孵育30 min，pbs洗涤，dab显色。抗原修复采用高压修复10 min。免疫组织化学设立用已知阳性和阴性染色的组织分别作为阳性和阴性对照，胞质和胞核出现棕黄色颗粒为阳性，未出现棕黄色颗粒为阴性。17例移行细胞癌中15例均做了ck7和ck20染色，其余的tcc根据肿瘤合并成分的不同及诊断和鉴别诊断的需要，分别做了ca125、ca199、thromodulin、ck18、p53、cea、sma、desmin等染色。
2 结果
2.1 一般资料：1998年1月～2009年6月本院共收治生殖道肿瘤患者25 750例，其中生殖道tcc患者17例，年龄41～81岁，平均年龄56.2岁。13例均为手术患者，均作了全子宫、双附件切除+盆腔淋巴结清扫术，4例为会诊患者，均做了手术治疗，具体术式不详。肿瘤分别发生于卵巢12例，其中双侧2例，输卵管2例，子宫内膜2例，左卵巢转移至盆腔1例。卵巢tcc临床症状主要为腹胀、腹痛、腹部包块，1例可见阴道流血，1例伴有便秘。子宫内膜tcc均表现为绝经后阴道流血。输卵管tcc 1例表现为绝经后阴道流血，1例表现为白带增多，异味。随访时间6个月～4年3个月。7例患者术后进行了化疗，4例健在，未复发及转移，2例出现复发和(或)转移，1例死亡。2例进行放疗，均死亡。2例术后未作其他治疗，1例健在，1例死亡。1例进行中药治疗，健在。5例失访。
2.2 病理学检查：子宫内膜tcc 2例，大体上均呈息肉状生长，突向宫腔，直径2～4 cm，1例侵及肌层1/2(图1)，1例可见一长1.2 cm的蒂，侵及肌层>1/2。卵巢tcc 12例。1例为双侧发病，一侧为实性包块，一侧为囊实性包块。其余11例均为单侧发病;左侧6例，右侧5例;4例大体上为实性包块，7例为囊实性肿块，体积一般较大，直径为6.5～21.0 cm，平均14.3 cm。常有完整包膜。囊内壁粗糙、不规则，可有乳头状赘生物，囊液一般呈淡黄色、透亮，偶呈血性;实性区灰黄色或灰白色，质较韧或软，可见出血、坏死。输卵管tcc 2例大体上均表现为囊实性包块，直径7～11 cm，平均9 cm。镜下，大体表现为囊实性的输卵管及卵巢tcc在囊性区域瘤细胞呈复层披覆在囊壁，形成起伏不平的乳头，在实性区域瘤细胞呈厚薄不一的分支梁状或呈弥漫的大小不一的细胞片块浸润于间质中，并偶见局灶性乳头。子宫内膜及大体上表现为实性包块的卵巢tcc标本，形态学特征像高级别乳头状尿路上皮癌(图2)，即肿瘤表面见粗细大小不一的乳头状结构，乳头表面覆盖多层异型上皮细胞，中央为纤维血管中心轴心;其周围的肿瘤细胞呈单层栅栏状排列，部分乳头表面的细胞变成扁平状，与鳞形上皮成熟过程相似。肿瘤细胞大小形态较一致，核呈卵圆形、小圆形伴不同程度异型性，核膜明显，染色质呈空泡状，无核沟，核分裂象15-20/hpf。乳头内局部可见鳞状分化或腺样结构(图3)，部分乳头呈分化差实性团状结构，且为浸润肌层的主要成分。大多数tcc混合有其他组织学类型或为其他恶性肿瘤的伴随成分。3例伴子宫内膜样型，1例为合并子宫内膜样型。2例合并浆液性腺癌，1例以浆液性腺癌为主，1例浆液性腺癌为伴发病变。1例诊断为子宫内膜异质性癌肉瘤(癌成分为移行细胞癌、宫内膜样腺癌和鳞癌;肉瘤成分主要为平滑肌肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤等)。此外，tcc常伴发或者合并粘液腺癌、鳞癌及腺鳞癌。
2.3 免疫组织化学：17例tcc患者中，15例均做了ck7及ck20染色，均为ck7阳性，ck20阴性。7例做了ca125染色，5例阳性，2例阴性。7例做了p53染色，均为阳性。5例做了ca199染色，2例个别细胞阳性，3例阴性。4例做了thromodulin染色，2例阳性，2例阴性。3例做了ck18染色，均为阳性。3例做了cea染色，2例为阳性，1例阴性。1例做了sma和desmin染色，均为阴性。
3 讨论
3.1 临床表现：女性生殖道tcc是一种少见病变，主要发生于中老年女性，其症状同一般生殖系统肿瘤，表现为腹胀、腹痛、腹部包块，绝经后阴道流血等。卵巢是最常见的发病部位，也发生在子宫内膜、子宫颈、输卵管等[6-7]。治疗与一般的恶性肿瘤相似，包括手术治疗，辅以化疗或者放疗，移行细胞癌对化疗反应较好[8]。我们的研究发现，17例患者均为手术患者，随访时间6个月～4年3个月。7例患者术后进行了化疗，4例健在，未复发及转移，2例出现复发和(或)转移，1例死亡。2例进行放疗，均死亡。2例术后未作其他治疗，1例健在，1例死亡。1例进行中药治疗，健在。5例失访。
3.2 病理学特点：发生于子宫内膜的tcc大体上均表现为息肉状生长，有蒂或者无蒂，直径2～4 cm。发生于卵巢和输卵管的tcc，大体表现为实性包块或者囊实性包块，以后者多见，包块一般较大，直径多在10 cm以上。囊内壁粗糙、不规则，可有乳头状赘生物;囊液一般呈淡黄色、透亮，偶呈血性。实性区灰黄色或灰白色，质较韧或软，可见出血、坏死。镜下，形态学特征像高级别乳头状尿路上皮癌，囊性区域瘤细胞呈复层披覆在囊壁形成起伏不平的乳头，乳头表面覆盖多层异型上皮细胞，中央为纤维血管中心轴心。在实性区域瘤细胞呈厚薄不一的分支梁状或呈弥漫的大小不一的细胞片块浸润于间质中，并偶见局灶性乳头。肿瘤细胞大小形态较一致，核呈卵圆形、小圆形伴不同程度异型性，核膜明显，染色质呈空泡状，无核沟，核分裂象15～20/hpf。乳头内局部可见鳞状分化或腺样结构，部分乳头呈分化差实性团状结构，且为浸润肌层的主要成分。大多数tcc混合有其他组织学类型。以宫内膜样型及浆液性腺癌多见，此外还常伴发或者合并粘液腺癌、鳞癌及腺鳞癌等。
3.3 免疫表型：卵巢tcc与膀胱tcc不尽相同，具有其独特免疫表型。riedel等也发现，卵巢tcc中ca125表达较高，但ck13、ck20表达很少[9]。ordonez研究发现，卵巢tcc的免疫表型和其他卵巢浆液性癌和子宫内膜样癌完全一样(无一例有凝血调节因子和ck20表达，仅2例表达cea)，而与膀胱tcc(表达thromodulin、ck13、ck20、cea)完全不同[10]。logani等研究表明，卵巢tcc很少表达uroiii(6%)和thr(18%)，有82%表达wt1，无ck20表达[11]。riedel i认为uroiii、ck7、ck8在卵巢及膀胱肿瘤中广泛表达;brenner氏肿瘤表达uroiii、ck13、ck20、uroia和uroii，部分还表达ca125;卵巢tcc很少表达uro、ck13和ck20，强表达ca125。croft pr等研究了103例膀胱上皮癌及11例卵巢tcc患者，发现卵巢tcc均表达雌激素受体，而膀胱上皮癌中濚22%表达[12]。gershenson等研究发现p53、her2/neu和s phase frection(≤15%)在卵巢tcc的表达率分别为45、65和45[13]。沈铿等认为c-erbb3和p53癌基因在卵巢tcc组织中产物的过度表达(前者47.0%，后者41%)，但与卵巢tcc患者的平均年龄、临床分期、组织学分级和淋巴结转移等预后因素间未见明显关系。因此，c-erbb3及p53在卵巢tcc中的过度表达是否确实具有判断恶性程度和评价预后的价值，目前还很难做出明确结论。我们的研究发现，女性生殖道tcc恒定表达ck7，不表达ck20，ca125、ca199、thromodulin、ck18、p53、cea、sma、desmin等表达均无特异性，与以前学者研究结果相同，且无部位特异性，即不管发生于卵巢、子宫还是输卵管都无特殊之处。
3.4 鉴别诊断
3.4.1 恶性brenner′s瘤(malignant brenner′s tumor，mbt)：mbt有良性和增生性brenner′s上皮成分，并可见其移行区域，间质中可见砂粒体样钙化灶，而tcc无。多数学者认为mbt一般由良性或增生性brenner′s瘤演变而来。大部分tcc则可能开始即为恶性，且直接由体腔上皮或包涵囊肿化生而来。dna倍体分析tcc大多数为异倍体，少数为二倍体，瘤细胞平均s期比例明显高于mbt。tcc比mbt侵袭性强，多数患者就诊时已为晚期。多数学者认为mbt中若有移行细胞成份者。经化疗后较单纯性mbt患者的生存率高。
3.4.2 卵巢未分化癌：该癌与tcc二者的区别较困难。它也是一种侵袭性强、恶性程度高的肿瘤，可形成乳头结构，但多呈实体片、块状排列，其核的异型性及核浆比例均较卵巢tcc大。二者的预后也有较明显的差异。卵巢未分化癌术后经正规放疗、化疗，5年生存率低于卵巢tcc5年生存率。
3.4.3 转移癌：女性生殖道的转移癌多有原发癌的相应表现。多来自胃、肠，来自泌尿系统tcc者较少见。多伴有肝、肺、淋巴结等多处转移灶，且常为双侧卵巢受累和出现腹腔、盆腔种植现象，临床检查可协助其鉴别。young等提出支持卵巢原发tcc的依据有[13]：①泌尿系tcc与卵巢tcc的发生相隔3年;②泌尿系肿瘤无浸润或仅有浅表浸润;③卵巢肿瘤成分中出现浆液性、粘液性等其他苗勒管上皮分化。支持卵巢转移性tcc的依据有：①双卵巢受累;②泌尿系肿瘤侵犯浆肌层以上;③卵巢表面有肿瘤种植;④肿瘤的腺管浸润明显。
总之，女性生殖道移行细胞癌或伴移行细胞分化肿瘤是女性生殖系统一种少见的肿瘤，各个部位都可发生，但以卵巢最多见，大体表现为囊实性包块或者实性包块，镜下见典型的高级别尿路上皮癌表现，免疫组化ck7阳性，ck20阴性，且可排除为尿路上皮癌转移。治疗以手术及术后化疗为主，是一种预后较好的恶性肿瘤。
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