【摘要】 目的 探讨手术治疗letournel分型复杂髋臼骨折的疗效。方法 11 例letournel分型复杂髋臼骨折经术前x线和ct明确诊断和分型后，分别采用kocherlangenbeck入路、髂腹股沟入路、前后联合入路显露和复位，应用重建钢板内固定。结果 随访4～24个月，平均12个月，复位按matta标准解剖复位者8 例，满意复位者3 例。根据美国矫形外科研究院标准评估疗效：优 8 例，良2 例，可1 例，优良率90.9%。结论 术前完善的影像学资料，对骨折进行正确的分型，选择合适的手术入路，骨盆模型体外对照，良好的复位和内固定，采取有效的措施防范并发症是提高髋臼骨折手术疗效的关键。
【关键词】 髋臼骨折;复杂骨折;手术治疗;手术入路
复杂型髋臼骨折多由高能量损伤、高处坠落伤、重物压伤及交通事故伤引起，骨折粉碎严重，合并伤及并发症多，非手术治疗病死率和远期致残率高。目前对髋臼骨折，特别是有明显移位的髋臼骨折，手术治疗已成为共识。近年来，随着对髋臼骨折的分类、手术入路、内固定方式的深入研究，手术治愈率不断提高，但在手术适应证、入路和内固定方法的选择上仍有争议。我科自2006年2月至2008年3月对letournel分型复杂髋臼骨折进行切开复位重建钢板内固定结合cpm机治疗，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共11 例，其中男8 例，女3 例;年龄23～58 岁，平均36 岁。www.11665.com受伤原因：交通事故伤10 例，高处坠落伤1 例。合并颅脑损伤4 例，泌尿系统损伤2 例，股骨头中心性脱位3 例，后脱位2 例。按letournel分类均为复杂性髋臼骨折，其中后柱伴后壁骨折2 例，横形伴后壁骨折3 例，前柱伴后半横形骨折2 例，“t”形骨折2 例，双柱骨折2 例。受伤至手术时间4～12 d，平均7 d。
1.2 术前准备 由于高能量损伤，患者多数有不同程度的合并伤。术前积极治疗各种合并症，加强支持治疗及输血补液。术前复位股骨头，行股骨髁上牵引，常规行骨盆正位、患髋闭孔斜位、髂骨斜位x线片，ct图像及三维重建检查，明确骨折类型。
1.3 手术入路和方法
1.3.1 手术入路 a)髂腹股沟入路：适合髋臼前柱区域的骨折，本组2 例;b)kocherlangenbeck入路：适用于后柱伴后壁、横形伴后壁、“t”形及双柱骨折，本组5 例;c)前后联合入路：适用于横形伴后壁、前柱伴后半横形、“t”形、双柱及陈旧性骨折，本组4 例。
1.3.2 手术方法 a)髂腹股沟切口[1，2]采用仰卧位，切口起自前2/3髂嵴，沿髂前上棘、腹股沟韧带和耻骨联合上方二横指处切开。先将腹部肌肉和髂肌骨膜下剥离，显露髂窝、骶髂关节前方和真骨盆上缘，于腹内斜肌和腹横肌起点外1～3 cm处切开联合肌腱，将腰筋膜、髂筋膜从骨盆缘上剥离。切开腹股沟管，显露腹内斜肌、腹股沟韧带和精索或圆韧带;切开腹股沟韧带，显露外侧肌间室内的股外侧皮神经、髂腰肌及股神经，内侧血管室内髂外血管及淋巴管，两室被中间的髂耻筋膜分开，自耻骨隆突处剪开髂耻筋膜。用3 根橡皮引流条分为三组：a)股外侧皮神经、髂腰肌、股神经;b)髂外血管和淋巴管;c)精索或圆韧带。对上述皮片牵引组织作各向牵引，形成外侧、中间和内侧3个入口，由此显露、复位和内固定不同部位的骨折。外侧入口显露髂窝和髂耻嵴上方，中间入口显露方形区、坐骨棘、坐骨大、小切迹和闭孔，内侧入口显露耻骨上支。手术时尽量保持髋关节屈曲状态，以保护血管神经，术中仔细解剖。b)kocherlangenbeck切口采用侧俯卧位，于髂后上棘和股骨大转子顶点连线的外2/3处切开，切开髂胫束和臀大肌筋膜，钝性分开臀大肌纤维，切断短外旋肌止点。术中应保持髋关节过伸及膝关节屈曲，观察坐骨神经是否受牵拉及挤压，关闭切口时检查坐骨神经是否有损伤。c)前后联合切口采用侧卧位，可向前或向后倾斜，对前后柱骨折移位较大复位困难者，先临时复位固定一柱，改变体位后再复位另一柱。术前准备髋臼骨折专用器械、可塑形髋臼重建钢板及内固定器材，复位前应清理骨折端及关节内小骨碎片。对于规则的前柱及后柱骨折选用重建钢板固定，固定前选用适当钢板予以侧弯，对于小骨折块及不规则骨折断端可选用适当的螺钉或克氏针固定。
1.4 术后处理 术后常规放置引流48 h，前方置于髋窝内及耻骨后间隙内，后方置于坐骨大切迹内。常规抗炎，不用止血药，无需外固定及骨牵引。术后7 d开始 cpm功能锻炼，肢体活动角度从30°开始，逐渐增加，每天使用时间不少于5 h，锻炼3～4周。4周后开始扶拐下地活动，8 周后部分负重行走，12 周后完全负重行走。
2 结 果
11 例患者均获得随访，平均随访12个月(4～24个月)，无一例发生并发症。复位按matta标准，即移位程度：judet位x线片移位小于1 mm为解剖复位，小于3 mm为满意复位，大于3 mm为不满意复位。本组达解剖复位者8 例，满意复位者3 例。术后按美国矫形外科研究院标准评估疗效，本组优8例，良2 例，可1 例，优良率90.9%。
3 讨 论
3.1 手术适应证 髋臼骨折为关节内骨折，而复杂型髋臼骨折为严重的关节内骨折，治疗上要求恢复关节面解剖连续性及髋臼负重区与股骨头同心圆关系，重建髋关节的稳定[3]。我们在实践中体会到凡累及到臼顶区的移位骨折，尤其是粉碎性骨折，单纯的骨牵引疗效不满意，很难将其牵引复位。archdeacon等[4]研究表明，髋臼负重区骨折纵向移位大于1 mm，水平移位大于3 mm，必将改变关节表面受力的分布，导致关节软骨的退变，进而继发骨关节炎。所以髋臼骨折必须尽可能达到解剖复位，早期功能锻炼，从而减少骨关节炎和关节僵硬的发生。结合本组病例我们认为，髋臼骨折移位大于3 mm、合并股骨头脱位或半脱位、关节内存在游离骨块、ct片示后壁骨折缺损大于40%、matta顶弧角小于50°等情况，且无明显的骨质疏松，均需手术治疗。
3.2 手术时机与手术入路的选择
3.2.1 手术时机 髋臼骨折特别是复杂型髋臼骨折，多为高能量创伤所致，常伴有其他部位或脏器的损伤，患者一般情况较差。多数学者[5，6]认为复杂髋臼骨折理想的手术时机是待患者全身情况稳定后进行，尽可能在伤后3～7 d内，此时骨折处出血已经停止，而影响骨折复位的瘢痕组织及骨痂尚未形成，容易达到高质量的复位。mears等[7]报道伤后2 d、3～10 d及11～21 d手术解剖复位率分别为76%、68%和54%，伤后11 d后手术的解剖复位率明显低于10 d内。本组病例于伤后4～12 d内完成手术，结果均获得满意复位。因此，我们认为手术如果不能在3～7 d内进行，在2周以内完成也可达到满意复位。超过 2周，由于血肿的机化、软组织的挛缩和早期骨痂的形成，均妨碍骨折的显露、复位和内固定，强行操作势必增加手术创伤和异位骨化等并发症的发生。
3.2.2 手术入路的选择 良好的手术入路能使手术显露充分，减小手术所带来的不必要的创伤，使骨折获得满意复位。髋臼解剖结构的特殊性及骨折类型的多样性，决定了髋臼骨折不可能用一个切口来完成所有骨折类型的显露与固定。目前常用入路有髂腹股沟入路、kocherlengenbeck入路、前后联合入路三种。在实际中我们根据临床特点、术前影像学检查、骨折letourneljudet分型选择理想的手术入路，前方骨折(前柱、前壁)我们选用髂腹股沟入路，后方骨折(后柱、后壁)我们选用kocherlengenbeck入路，前后柱骨折(“t”形、双柱、前柱伴后半横形骨折)选用联合入路。由于髋臼及周围解剖关系的复杂性，无论哪种入路，熟悉解剖是手术成功的关键之一。
3.3 复位与固定要点 髋臼骨折的术中复位与固定是手术治疗效果的关键，由于盆骨形态不规则及髋臼结构的复杂性，使手术复位比较困难，尤其是粉碎比较严重的移位骨折。我们的经验是：a)术前必须熟悉骨折的类型，仔细辨别骨折线的走向和各骨块的位置。术中将术野所见与骨盆模型进行对照，判断骨折的走向及碎骨块的位置，尽可能的将各骨折块显露充分。明确各骨折块之间的关系，先将容易辨别的且易复位的骨折块与主体骨块复位，再按照骨折块的形态将余骨逐一与之对合，然后再进行固定，每一步操作必须达到解剖复位，否则后续操作很难对合好。b)髋臼内固定术中钢板的塑形与螺钉的安置是重点和难点。由于盆骨形态极不规则，钢板必须进行良好的塑形才能与其帖服紧密，否则将达不到坚强固定的作用;其次螺钉位置和方向必须准确，否则螺钉很可能进入髋臼内。熟悉髋臼骨骼解剖形态，术中利用骨盆模型进行对照，可以帮助确定钢板或螺钉的安放位置、打入角度和方向。拧入螺钉时方向应尽量背离关节面方向，必要时在钻孔后植入螺钉前用克氏针插入钉道，活动髋关节，如关节活动灵活、无摩擦音或阻力感，则意味着螺钉未进入关节，反之则应高度怀疑螺钉进入关节，需借助c型臂x线机透视确认。c)与简单骨折的复位不同，复杂髋臼骨折复位不能仅局限于单纯前柱或后柱的复位结果。往往在复位后柱时发现比较满意，但由于骨盆是环形结构，常因旋转暴力致伤，造成髋臼骨折的移位多为旋转移位，实际会发现前柱的移位较大，因此必须当前后柱同时直视下或至少手指触诊复位满意后才能安放内固定。
3.4 手术并发症及其防治 髋臼骨折不管何种入路，都存在一些并发症。据文献报道，主要有坐骨神经损伤、异位骨化、创伤性关节炎、股骨头坏死或脱位等[2，8]。本组病例无一例发生并发症，可能与以下原因有关：a)本组病例数比较少;b)我们采取了一些有效的防范措施，如术前详细全面的了解髋臼骨折情况，选择合适的手术入路与固定方法，在不影响显露的情况下，尽可能地减少手术创伤和骨膜下剥离范围，尽可能的解剖复位，为了避免坐骨神经损伤，牵拉时始终保持屈膝伸髋位，同时注意牵拉神经的张力，术后充分的引流，利用cpm机早期进行被动和不负重活动等，从而有效地防止并发症的发生。
【参考文献】
[1]王君峰，卫小春.髋臼骨折手术入路介绍[j].实用骨科杂志，2007，13(10)：602605.
[2]顾联，朱礼贤，朱伟.经前后联合入路治疗复杂髋臼骨折28例分析[j].实用骨科杂志，2008，14(10)：617618.
[3]karunakar ma，goulet ja，mueller kl，et al.operative treatment of unstable pediatric pelvis and acetabular fractures[j].j pediatr orthop，2005，25(1)：3438.
[4]archdeacon mt，anderson r，harris am，et al.concomitantfractures of the acetabulum and spine：a retrospective review of over 300 patients[j].j trauma，2006，60(3)：609.
[5]宁兆刚，于建华，张铁良.移位髋臼骨折的手术治疗[j].临床骨科杂志，2005，8(5)：431443.
[6]孙俊英，唐天驷，董天华，等.移位复杂型髋臼骨折的手术治疗[j].中华骨科杂志，2002，22(5)：300330.
[7]mears dc，velyvis jh，chang cp.displaced acetabular fractures managed operatively：indication of outcome[j].clin orthop relat res，2003，(407)：173186.
[8]pape hc，zelle b，sitnik j，et al.osteotomy of the iliac fossa in the treatment of a hip distocation associated with a two column acetabular fracture modification of the ilioinguinal approach to avoid an extended surgical approach[j].unfallchirurg，2004，107(3)：239243.
