血液透析联合血液灌流对维持性透析患者事件相关电位p300的影响
【关键词】 血液灌流;血液透析;终末期肾衰竭;事件相关电位
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【摘要】 目的 对比血液透析联合血液灌流(简称血灌)、血液透析(简称血透)两种治疗方式对维持性透析患者事件相关电位p300(简称p300)的影响。方法 将符合入选条件的64例须行维持性透析治疗的终末期肾衰竭(esrd)患者，随机分为两组，血灌组30例，血透组34例，分别测定两组治疗开始前、6个月后p300的潜伏期、波幅，并与45例健康体检者进行对照。结果 治疗前esrd患者的p300潜伏期显著长于对照组，波幅显著短于对照组(p<0.01);治疗前血灌组和血透组p300潜伏期和波幅差异无统计学意义(p>0.05)，治疗6个月后两组指标均显著改善(p<0.01)，血灌组改善更明显(p<0.01)。结论 血灌对维持性透析患者p300的影响较血透有显著性差异，血灌对改善维持性透析患者的认知功能可能较血液透析好。wwW.11665.com
【关键词】 血液灌流;血液透析;终末期肾衰竭;事件相关电位
终末期肾衰竭(end stage renal disease，esrd)是较为严重的一组临床综合征，须行血液透析、腹膜透析、肾移植等替代治疗手段来维持生命。esrd患者中枢神经系统损害的发病率很高，可达65%以上，常存在记忆力减退等认知能力下降。既往的研究表明事件相关电位p300(简称p300)可作为评价esrd患者的认知功能改变的指标[1]，但不同的血液透析方式对维持性透析患者p300的影响如何国内未见报道，对此我们进行了初步研究，现报告如下。
对象与方法
1.研究对象 选择2003年10月～2008年12月我院肾内科新诊断的esrd须行维持性透析患者，符合诊断标准[2]，其中男42例，女22例，年龄18～45岁，平均年龄(27±7.8)岁，病程1～5年，所有患者听力良好，无神经精神病疾患史，锥体束征阴性。将64例患者随机分为两组。血灌组30例，其中男20例，女10例;年龄18岁～49岁，平均年龄(27±7.4)岁;原发病为慢性肾炎15例，iga肾病8例，多囊肾3例，梗阻性肾病4例。血透组34例，其中男22例，女12例;年龄21岁～45岁，平均年龄(28±6.9)岁;原发病为慢性肾炎21例，iga肾病8例，多囊肾1例，梗阻性肾病4例。另取45例健康志愿者为对照组，男28例，女13例，年龄20～43岁，平均年龄(28±6.5)岁，所有志愿者听力良好，既往无神经精神病疾患史，内科及神经系统检查正常。各组间的年龄、性别及文化程度等比较均无显著性差异(p>0.05),具有可比性。
2.方法
(1)治疗方法 ①血灌组：费森尤思4008s血透机(德国fresnius公司)、f6聚砜膜血液透析器(德国fresnius公司，表面积1.3 m2，超滤系数5.5 ml·mmhg-1·h-1) ，丽珠ha130中性大孔树脂血液灌流器，碳酸氢盐透析，血液流速200 ml/min，透析液流速500 ml/min，双反渗水透析水，每周行2次血液透析(4.5小时)，1次血液透析联合血液灌流，树脂灌流器串联于透析器之前，待灌流器2.5～3.0 h饱和后，去掉灌流器继续血液透析1.5～2.0 h，低分子肝素抗凝(苏可诺2500单位/次)。②血透组：费森尤思4008s血透机(德国fresnius公司)、f6聚砜膜血液透析器(德国fresnius公司，表面积1.3 m2，超滤系数5.5 ml·mmhg-1·h-1)进行碳酸氢盐透析，血液流速200 ml/min，透析液流速500 ml/min，双反渗水透析水，每周透析3次，每次4.5小时，低分子肝素抗凝(苏可诺2500单位/次)。
(2)p300检测 ①检测指标：检测对照组及esrd组p300的潜伏期、波幅。检测血灌组和血透组治疗前、后6个月p300的潜伏期、波幅。②检测方法：在屏蔽隔音室中进行，受试者保持觉醒状态及注意力集中，采用德国耶格公司生产的neauroscrean plus型肌电/诱发电位仪，按国际10/20统一电极安置法，记录电极置于fz点，参考电极置于一侧耳垂，前额接地，电极与皮肤间阻抗<5 kω。受试者接受双耳听觉oddball程序刺激，分析时间1000 ms，刺激强度70 db，靶刺激发声频率2 khz，占20%;非靶刺激发声频率1 khz，占80%;两种刺激均随机出现，要求受试者对靶刺激通过按键做出反应。每例受试者均先行预试，待受试者明确方法后再进行正式检测，每例重复4轮，每轮靶刺激20次，受检者默记靶刺激结果误差>10%则作废。最后取4次p300波的潜伏期(pl)及波幅(amp)平均值，pl及amp测定按杨文俊介绍的方法进行[3]。计算机自动分析p300波的潜伏期及波幅。p300的异常判断参考目前所选用的标准，以正常组的+2 s为潜伏期上限，以正常组的-2s为波幅下限，任一项超出正常范围均为异常。
3.统计学处理 计量资料以均数±标准差(-±s)表示，应用spss 11.0统计软件处理，组间比较采用t检验，以p<0.05为有统计学意义。
结 果
1.esrd组与对照组p300的比较 esrd组p300的潜伏期、波幅与对照组的比较有显著性差异(p<0.01)，见表1。2.血灌组与血透组治疗前后p300的比较 血灌组治疗6个月后潜伏期、波幅较血透组差异明显(p<0.01)，见表2。 表1 esrd组与对照组p300的变化表2 血灌组和血透组治疗前后p300的比较注：与治疗前比较※p<0.01
讨 论
终末期肾衰竭患者临床上除有严重水、电解质、酸碱平衡紊乱外，可有多脏器功能损害，其中中枢神经系统损害的发病率很高，可达65%以上，近年的研究表明，此类患者中亦存在记忆力减退、注意力不集中、反应迟钝、工作效率降低及思维不灵活等认知能力下降。事件相关电位p300主要反映人脑的高级心理活动(包括感知、理解、记忆、判断、情感等)[4]，是诱发电位中潜伏期在300 ms左右的正相诱发电位，临床上主要用于各种原因引起认知障碍的病人，既往的研究表明血透可改善维持性透析患者的p300。本研究结果表明esrd行血透治疗后p300的潜伏期、波幅较治疗前差异有统计学意义(p均<0.01)，与既往的报告结果一致[1]。本研究还显示对维持性透析患者血透联合血灌与单纯血透治疗6个月后p300的潜伏期、波幅较治疗前差异均有统计学意义(p<0.01)，两种不同的透析方式治疗后p300的潜伏期、波幅差异均有统计学意义(p<0.01)，提示血透联合血灌治疗对改善维持性透析患者的认知功能可能较单纯血透好。维持性透析患者早期中枢神经系统损害的发生与贫血、电解质紊乱、代谢性酸中毒、小分子尿毒症毒素(分子量<500道尔顿)潴留等因素有关，晚期与中分子(分子量500～10000道尔顿)毒素潴留即透析脑病有关[5]。血透可通过弥散原理对患者体内小分子毒素进行清除，故早期可明显改善患者临床症状。但随着透析时间的延长，血液透析器因膜孔较小(40～50 u)，清除毒素以小分子毒素为主，对中大分子物质清除较难，中分子逐渐潴留出现透析脑病。血灌治疗esrd患者，因采用的树脂灌流器属中性大孔树脂[6]，吸附容量大吸附速率快，主要吸附中大分子物质(尤其是与蛋白结合紧密的物质)，故在治疗的过程中既能有效清除尿素氮、肌酐等小分子毒素，改善水、电解质、酸碱平衡紊乱，又能清除体内中、大分子毒素。因此，血透联合血灌治疗6个月后p300的潜伏期、波幅改善较单纯血透治疗改善明显，对维持性透析患者的认知功能改善可能较单纯血透好，有望进一步提高透析患者的生活质量。
【参考文献】
[1]林洪全,李文华,韦武合,等.慢性肾功能衰竭患者事件相关电位p300的研究[j].临床神经电生理杂志,2003,12(2):78-80.
[2]陆再英,钟南山.内科学[m].第7版.北京:人民卫生出版社,2007，549.
[3]杨文俊.事件相关电位[j].新医学,1999,30(5):298-301.
[4]张 卓.事件相关电位在神经精神科的临床应用进展[j].临床神经电生理学杂志,2005,14(1)：48-52.
[5]叶任高,李幼姬,刘冠贤.临床肾脏病学[m].第2版.北京:人民卫生出版社,2008,589.
[6]余青春.血液透析与树脂灌流器联合应用治疗尿毒症脑病.中国血液净化,2004,3(7):402-403.
作者：李雪斌，王 洁，林 栩，何美娟 陆桂荣 作者单位：(右江民族医学院附属医院1.神经内科，2.肾内科，3.血液透析室，广西百色 533000)
