68例老年急性肾衰竭病因及预后分析
【关键词】 老年;急性肾衰竭;病因;预后
老年人是急性肾衰竭(arf)的易感人群，早期预防、早期诊断对改善老年arf患者的预后有重要意义。本文探讨老年arf的病因及预后的影响因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2000年1月至2010年3月在我院住院治疗的arf患者112例，按年龄分为老年arf组(≥65岁)和对照组(<65岁)。 老年组68例(60.7%)，其中男36例，女32例，年龄65～86岁，平均(72.6±5.8)岁;对照组44例(39.3%)，其中男24例，女20例，年龄18～65岁，平均(41.7±4.5)岁。arf患者的入选标准：(1)以前肾功能正常者，短期内血肌酐(scr)突然升高≥176 μmol/l或(和)肌酐清除率下降50%。(2)原有慢性肾功能不全病史，基础scr 132～264 μmol/l的患者中，短期内scr升高≥50%或(和)肌酐清除率下降15%。(3)既往肾功能无资料记载，根据病史、肾脏大小、贫血程度及相关检查综合判断。对有慢性肾脏病史，肾功能损害严重，scr>264 μmol/l的患者给予排除。
1.2 方法
对入选的两组arf患者进行arf病因分类统计分析，从年龄、有无基础疾病、有无多脏器衰竭、有无少尿、是否接受透析治疗等方面进行预后相关因素分析。WwW.11665.CoM
1.3 统计学分析
各组间构成比或率的比较采用χ2检验，组间均数的比较采用t检验。
2 结 果
2.1 老年组和对照组arf病因分析
感染是老年组arf的首要病因，为19例(27.9%)，其次是肾毒性药物16例(23.5%)、手术13例(19.1%)、心血管疾病8例(11.8%)、肾后梗阻4例(5.9%)、恶性肿瘤3例(4.0%)、肾小球疾病1例(1.5%)。对照组则以肾小球疾病11例(25%)、恶性肿瘤10 例(22.7%)为主要病因，与老年组相比有显著差异(均p<0.05)，其次是肾毒性药物7例(15.9%)、手术4例(9.1%)、心血管疾病4例(9.1%)、感染3例(6.8%)、中毒3例(6.8%)、肾后梗阻2例(4.5%)。
2.2 老年组与对照组arf预后比较
积极治疗原发病，控制诱发和加重 arf的因素，符和适应证者给予血液净化治疗，其中老年组和对照组各有26例和21例行血液透析治疗。老年组肾功能完全恢复16例(23.5%);部分恢复11例(16.2%);长期维持透析治疗5例(7.4%);死亡36例(52.9%)。对照组肾功能完全恢复25例(56.8%);部分恢复8例(18.2%);长期维持透析治疗4例(9.1%);死亡7例(15.9%)。老年组病死率明显超过对照组(p<0.05)，肾功能完全恢复率明显低于对照组(p<0.05)，有显著性差异。
3 讨 论
随着增龄，老年人肾脏组织逐渐发生自然减退，出现肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化进而导致肾功能下降。老年人又因为通常伴有高血压 、糖尿病、 心力衰竭、 动脉粥样硬化、 痛风、尿路梗阻等系统性基础疾病而并发一定程度的肾脏损害，因而使老年人在多种危险因素综合作用下容易发生arf，老年arf发生率要高于年青人〔1，2〕。本组资料中老年arf占60.7%，高于对照组(39.3%)，也证实了这一点。在诸多发病因素中，感染已被公认是导致老年arf的主要病因。老年人因免疫功能低下使机体对感染的反应能力降低，使感染易感性增加，严重感染可激活机体的炎症反应和抗炎反应，两者的失衡引起自身组织破坏，即发生系统性炎症反应综合征(sirs)，从而导致arf及其他肾外脏器功能衰竭。sirs不仅是导致arf的直接原因，也是arf患者死亡的主要直接原因，arf的预后除与arf本身直接相关外，肾外脏器功能衰竭如感染性休克、心功能衰竭、中枢神经系统功能衰竭、呼吸功能衰竭、血液系统功能衰竭等是导致死亡的主要直接原因。 所以对老年人特别是糖尿病、营养不良的老年人应重视感染的防治，积极纠正免疫功能低下，合理使用抗生素，还应特别注意感染性休克等肾外脏器功能衰竭的防治〔3〕。
近年来老年药物性arf呈明显升高趋势，老年人肾脏对药物敏感性明显高于年青人〔4〕，其中以抗生素引起的arf最多见。这些抗生素主要见于两性霉素b、新霉素、头孢菌素、各种青霉素、庆大霉素、卡那霉素及链霉素等。由于心脑血管疾病发病率的增高，导管技术及造影检查技术的广泛开展，由造影剂、甘露醇、利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂等引起的arf 也逐渐增多。如果急性心梗、心力衰竭等严重心血管疾病再合并arf，势必会因钠水潴留、电解质紊乱、高血压等因素使原有疾病进一步加重、治疗更加棘手;如果出血性脑血管病合并arf，还会因为透析治疗、抗凝剂的应用进一步诱发和加重高颅压及颅内出血，导致病死率明显上升。此外，非甾体类抗炎药、化疗药物以及一些免疫抑制剂的使用造成的肾脏损害作用也不容忽视。上述药物相关性arf多表现为少尿型arf，因此预后更差。临床上在使用这些药物时，要充分认识其潜在的肾毒性作用， 尽量避免或减少使用这类药物是预防药物性arf的关健。
手术后arf是手术后常见的严重并发症，是医院获得性arf(haarf)的常见原因，近年来越来越受到关注。有统计，心脏手术后arf的发生率为1%～15%，死亡率则高达40%～90%〔5〕。老年患者在自身基础疾病、手术本身特别是重复手术、严重感染、肾毒性药物、循环血量不足这些因素的综合作用下更容易造成肾小球滤过率下降而导致arf。因为起病较急、病情凶险复杂、治疗棘手，故此预后较差。早期预防低血容量、避免使有肾毒性药物、及时纠正术前、术中和术后高危因素、早期介入连续性血液净化(cbp)治疗，减少手术后arf的发生，是外科和肾脏科医师应引起重视的问题。
虽然血液净化等治疗技术的不断完善，arf的死亡率已明显下降，治愈率又明显提高，但老年arf的死亡率还是明显高于年青人，而治愈率又明显低于年青人。这是由于老年人肾脏及其他脏器的功能均有不同程度的减退，各脏器储备功能不足，慢性基础性疾病发病率高于年青人，因而更容易发生少尿、多脏器衰竭(mods)。年龄、多脏器衰竭、sirs、少尿被认为是arf预后的独立危险因素。因此，在重视老年人基础性疾病的诊治的同时(如造影检查、大手术、肾毒性药物应用等)，不应忽视导致arf发生的危险因素，防止肾前性和医源性arf的发生。充分认识和掌握老年人arf流行病学特点及临床特征对预防老年arf的发生、改善老年arf预后格外重要。
【参考文献】
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5 陶 静，季大玺，龚德华，等.高容量血液滤过治疗心脏手术后急性肾损伤的疗效观察〔j〕.肾脏病与透析肾移植杂志，2007，16(3)：24550.
