应变率显像定量评价不同分期糖尿病肾病患者左心纵向舒张功能
【关键词】 超声心动图;应变率;微量白蛋白尿;糖尿病心肌病
【摘要】 目的 探讨应变率显像技术在定量评价不同分期糖尿病肾病(dn)患者左心室舒张功能中的价值。方法 dn患者58例，根据24 h尿白蛋白定量(24 h malb)情况分为3组：正常蛋白尿组(<30 mg/d，n=22);微量白蛋白尿组(30～300 mg/d，n=17);临床白蛋白尿组(>300 mg/d，n=19);另20例为正常对照组。所有受试者均接受常规超声检查并利用应变率显像技术分析左心室心内膜下心肌各节段舒张早期峰值应变率(sre)、舒张晚期峰值应变率(sra)，计算各组平均值msre、msra，统计分析各组间的差异。结果 ①糖尿病组(ⅰ、ⅱ、ⅲ)的msre、msra值均低于正常对照组，其中ⅲ组与ⅳ组、ⅰ组与ⅲ组的差值有统计学意义(p<0.05);②多元线性回归分析结果显示随着dn病程的进展，患者的心肌舒张功能受损程度越严重。结论 应变率显像技术可无创监测dn患者早期亚临床心肌病变。
【关键词】 超声心动图;应变率;微量白蛋白尿;糖尿病心肌病
微量白蛋白尿(malb)的出现不仅是肾脏也是全身(包括心肌)微血管内皮功能障碍的标志〔1〕，当糖尿病肾病(dn)患者的心脏微循环发生障碍时，早期常表现为心肌舒张期主动解旋能力和室壁顺应性降低等舒张功能受损表现，而收缩功能及心脏结构可保持正常。Www.11665.CoM由于该并发症发生较隐匿而不易觉察，本研究旨在使用应变率显像(sri)技术，通过无创检测心内膜下心肌的形变来评估dn患者早期心肌舒张功能受损的情况。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2009年10月至2010年3月在我院内分泌科住院的1型或2型dn患者58例(均符合1999年who制定的糖尿病诊断标准)，男32例，女26例，年龄52～70岁，平均(58.28±6.51)岁，根据24 h尿蛋白定量(24 h malb)情况将患者分为3组：22例正常蛋白尿组(<30 mg/d)，17例微量蛋白尿组(30～300 mg/d)，19例临床蛋白尿组(>300 mg/d);另有20例为正常组，且性别、年龄与dn组相匹配。所有研究对象经心电图检查均为窦性心律，无左心室肥厚、束支传导阻滞、心房颤动及心肌缺血及先天性心脏病、瓣膜病与心包疾患等病变;经二维超声检查左室射血分数(lvef，simpson法)均≥55%、左室质量指数(lvmi， devereux法)男≤116 g/m2，女≤109 g/m2。
1.2 仪器与方法
采用phillips ie33型彩色多普勒超声诊断仪，配有qlab5.0分析软件，s51探头，频率2.5～5.0 mhz。记录受检者性别、年龄、血压、空腹血糖(fpg)、餐后2 h血糖(2 h pg)、24 h malb及药物服用情况等，安静状态下重复测量血压取平均值。受检者左侧卧位，连接心电图，启动彩色组织多普勒成像模式，帧频>120帧/s，采集标准心尖两腔(左室前壁及下壁)、左心室长轴(左室后壁及前室间隔)、心尖四腔(左室侧壁及室间隔)3个心动周期的动态图像。存盘后应用qlab5.0工作站脱机分析，将取样点置于基底段、中间段(去除心尖段)共12个节段心内膜下的心肌层，取样容积为10 mm，去除应变和应变率曲线不平滑的患者资料，同时去除超声发射束与心肌运动方向之间夹角大于20°的图像资料，获得舒张早期峰值应变率(sre)、舒张晚期峰值应变率(sra)曲线，每位受试者均取3个心动周期的平均值并计算各组的总体平均值(msre、msra)。
1.3 统计学分析
采用spss17.0统计软件，指标均采用x±s表示，所有资料均服从正态性分布，组间比较采用t检验;以所有心肌节段的舒张应变率平均值分别为自变量，进行多元线性回归分析。
2 结 果
各组临床特征比较及左室心肌应变率参数比较，四组间年龄、收缩压(sbp)、舒张压(dbp)、心率、lvmi无明显差异，临床蛋白尿组fpg、2 h pg高于其他病变组并与正常蛋白尿组差值有统计学意义;糖尿病组msra、msre均较正常对照组低，其中临床蛋白尿组与正常对照组、正常蛋白尿组与微量蛋白尿组的差值有统计学意义(p<0.05)，微量蛋白尿组msre、msra虽低于正常蛋白尿组与正常对照组，但组间差值无统计学意义(p>0.05)。多元线性回归分析显示患者的24 h malb与其msre、msra分别呈负相关(β1=0.032;β2=-0.011)。见表1，表2。表1 四组间临床特征比较表2 四组间心肌各节段舒张期应变率及其均值比较
3 讨 论
糖尿病性心肌病是是由代谢障碍引起的亚临床临床心肌病变，早期常表现为心肌纤维化及舒张功能异常〔2〕，随着病情的进展可出现收缩功能障碍并最终导致心功能不全。因此，及早发现dn患者心肌舒张功能的改变对降低dn患者心血管并发症的死亡率有重要意义。传统超声心动图技术分析心脏舒张功能最常用是通过测量二尖瓣口舒张早期及舒张晚期血流最大充盈速度(e峰、a峰)及其比值来判断，但该值对细微心功能的改变不敏感且易受到年龄、心率及前后负荷的影响。组织多普勒成像(tdi)可以直接从心肌中提取频移信号来测量室壁运动速度，但容易受到心脏整体运动及毗邻心肌牵拉的影响。sri是在tdi基础上发展起来的评价局部心肌运动速度阶差的新技术〔3〕，其较tdi的优越之处在于它可以更直接精确地区分心肌形变在不同时相上的细微差别。应变率(sr)是指局部心肌组织运动速度阶差，即心肌两点的速度差与其距离之比，它反映的是局部心肌形变发生的速度并较少受到拖带效应的影响，目前可以定量分析心肌在纵向、径向、环向及扭转方面的形变能力〔4〕，具有很大的临床应用价值。
心肌纤维的解剖结构具有“内纵、中环、外斜”的分布特点，由于同轴跨壁位移和速度阶差的存在，使心内膜下心肌在心脏的舒张扭转中运动幅度最大〔5〕，当心脏发生微循环障碍时，由于心内膜下丛血管不如心外膜侧支循环丰富导致该处心肌的首先受损，使纵向应变值降低，为防止心室的过度重塑，其外层的径向及环向心肌应变则常发生代偿性增高〔6〕，因此分析心内膜下心肌的纵向应变更易敏感准确地反映心肌的病变程度〔7〕。本研究发现，反映舒张功能的应变率指标msra、msre在dn蛋白尿患者与dn正常蛋白尿患者、正常对照者之间差值有统计学意义，dn微量蛋白尿患者msra、msre值虽低于dn正常尿蛋白和正常对照组，但差值无统计学意义(p>0.05)，与shim〔8〕等的研究结论基本相同。该结果表明在心脏lvef正常且还未出现大血管并发症的dn患者中，其心肌结构与功能已经发生变化，且随着微量蛋白尿的增多，其心脏舒张功能受损的程度也越严重。
尽管微量蛋白尿与心血管事件的关系仍无明确的定论，但较多研究结果发现微量白蛋白尿指标较其他指标能更好地反映dn患者心脏受损的程度，并且可将其作为判断心肌病变严重程度的一个间接指标〔8，9〕;sri技术可通过无创检测心肌复杂的变形模式来提高dn患者早期心内膜下心肌纵向舒张功能障碍的检出率，为临床治疗提供了准确直观的依据。
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