【摘要】 目的：通过平板运动试验对 205例老年冠心病急性心肌梗塞（ami）患者进行康复评定,以区分低危、中危、高危病人,制定相应的运动处方康复方案。方法：从临床上收集的符合研究要求的病例 205例，分为介入组（79例）和药物溶栓组（126例），在病情稳定后3～6月行运动平板试验检查。电脑系统自动描记并分析12导联的心率、st变化的各种数据。结果：较之药物溶栓组，介入组运动试验阳性病例所占比例明显降低（32.9%∶73%）,st段下移最大幅度降低［（0.12±0.06）mv∶（0.17±0.08）mv］,总的运动时间延长 ［(9.2±2.3) min∶ (7.2±2.4) min］,p均<0.01,最大运动负荷增加［（8.7±2.5）mets∶ (6.5±2.6) mets, p<0.05］。试验结果评定介入组高危2例,中危9例,低危68例，显著优于药物及溶栓组（依次为26，64，36例，p<0.001）。结论：介入治疗ami后运动平板试验各参数均比药物溶栓组有明显改善,说明利用平板试验可对患者进行康复评定,以便制定合适的康复治疗方案。
【关键词】 运动试验；心肌梗塞；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；血栓溶解疗法
evaluation of submaximal exercise test in aged patients with acute myocardial infarction after percutaneous coronary intervention or thrombolysis/peng xue|mei,an yong|wei,zhang wu|ning,zhang xue|gong//chinese journal of cardiovascular rehabilitation medicine,2008,18(1):70
abstract：objective:to investigate the value of submaximal exercise test in aged patients with acute myocardial infarction (ami) after percutaneous coronary intervention (pci) or thrombolysis.methods:two hundred and five aged patients with ami were included in this study, of which 79 patients received pci and 126 patients received thrombolysis. a submaximal exercise test was performed at 3 to 6 months after pci or thrombolysis. heart rate and changes of st per minute were automatically traced and analyzed by computer. results: compared with the thrombolysis group, the exercise test positive patients decreased（73%∶32.9%,p<0.01),the maximum range of st segment depression decreased ［（0.12±0.06）mv∶ (0.17±0.08) mv, p<0.01］, the total exercise time and the maximum exercise load increased ［(9.2±2.3) min∶ (7.2±2.4) min,p<0.01,（8.7±2.5）mets∶ (6.5±2.6) mets, p<0.05］ in pci group. moreover, two patients were highrisk, nine were middlerisk, and 68 patients were lowrisk in pci group. the risk degree of pci group was lower than that of thrombolysis group (p<0.05).conclusion:the result indicated that pci patients possess better effect than thrombolysis therapy. furthermore, the submaximal exercise test can classify the patients with ami into low, mid, or high-risk level, and provide a reference to make corresponding exercise prescriptions for such patients.
author′s address：department of cardiology, first hospital of fang shan district, beijing, 102400,china
key words：exercise test; myocardial infarction; angioplasty, transluminal percutaneous coronary; thrombolytic therapy 冠心病是心血管疾病谱中最重要的组成部分，在我院心脏内科住院病人中冠心病患者占80%～90%, 因此,对冠心患者进行合理的康复评定并制定相应的运动处方成为冠心病诊疗过程中重要的一环。www.11665.com 对于有症状的冠心病患者,除进行必要的生活方式干预、积极的药物控制和介入及搭桥治疗外,尚需通过康复运动,尽早获得或接近正常的活动状态［1］。康复方案危险分层不仅是心血管治疗的基础,而且是实施康复运动方案，指导患者恢复日常生活和工作的参考标准［2］。运动试验不但能提供梗塞后存活者预后及功能情况的重要资料，而且与冠脉造影的程度、核素心肌显像及超声仪测定的心功能有良好的相关性，且安全可行。作者通过平板运动试验对 205例老年冠心病心肌梗塞患者进行康复评定,以区分低危、中危、高危病人,作为制定相应的运动处方依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年5月至2006年5月我科收治的5 216 例冠心病病人中急性心肌梗塞（ami）患者 859 例,符合研究要求入选的有205例，分为两组,其中介入组79例，其中男性55例,女性24例,年龄 61～75，平均(68.1±7.6)岁,前壁或广泛前壁心肌梗塞32例,前间壁心肌梗塞13例,高侧壁心肌梗塞7例,下壁或下壁+右室壁心肌梗塞 27例,均于发病后6 h内行急性冠脉造影（cag）,行经皮冠脉介入治疗（pci）术，开通相关梗塞血管；药物溶栓组126例，其中男 81例,女 45例,年龄62 ～76，平均(68.5±9.5)岁,前壁或广泛前壁心肌梗塞 69例,前间壁心肌梗塞15例,下壁或下壁+右室壁心肌梗塞42例,均于发病后6 h内行静脉溶栓治疗。两组病人均按病情需要给予相应的辅助治疗。两组病人治疗4周后病情稳定,不合并严重的心律失常及明显的心力衰竭。两组性别、年龄相仿,心肌梗塞部位差异无显著意义(p>0.05)。
1.2 方法 对 205例患者在病情稳定后3～6月行平板运动试验检查。用美高仪运动平板仪，按bruce方案进行亚极量运动负荷试验,电脑系统自动描记并分析每分钟12导联的心率、st变化的各种数据。具体实施方案如下:（1）在用餐前、后2 h进行常规12导联心电图检查并测量血压作对照；（2）安放电极,确定目标心率, 所谓亚级量是指运动时心率达到预期最大心率的70%～85%或是耗氧量达到最大氧耗量的60%～80%的运动强度；（3）确定试验方案，205例患者均采用改良的bruce方案；（4）开始试验从较小负荷通过逐渐增加速度和坡度,至患者耐受负荷,安全而清楚地观察各级负荷的表现,并精确测定心脏功能和体力活动能力；（5）停止运动的指征:①达到目标心率;②心绞痛发作、急性心肌梗塞;③严重心律失常;④严重循环障碍症状,如紫绀、苍白、皮肤湿冷；⑤提高运动负荷量时血压下降或心率下降;⑥出现中枢神经系统症状如共济失调、头晕、昏厥前兆。
1.3 判断标准
1.3.1 平板运动试验（ｔｍｔ）：（1）阳性:①运动中出现典型心绞痛或血压下降;②在ｒ波占优势的导联中运动后出现缺血性ｓｔ段下降≥0.1ｍｖ(下降间期宽度≥0.08ｓ)持续2ｍｉｎ以上,或持续时间不足2ｍｉｎ,但有2个或2个以上导联同时先后出现ｓｔ段下降;运动前有ｓｔ段下降者,运动后在原有基础上再下降0.1ｍｖ;③在ｒ波占优势的导联中,运动后出现ｔ波由直立变为倒置(≥0.15ｍｖ)持续2ｍｉｎ未恢复;④ｕ波倒置;⑤出现严重心律失常；（2）ｃａｇ则以冠脉狭窄≥50%为阳性,<50%为阴性;（3）静息12导联心电图（ｅｃｇ）以ｓｔ段呈水平型或下斜型下降≥0.05ｍｖ、ｔ波低平或倒置为阳性;ｓｔ段下降<0.05ｍｖ,无ｔ波改变者为阴性。
1.3.2 技术指标评判：①低危:在平板运动试验期间及试验结束后8 min内st段水平压低达0.05～0.09 mv；②中危:st段水平压低0.1mv,未出现严重心律失常；③高危:st段水平或下斜压低大于0.1mv,并伴有严重心律失常。
1.4 统计学处理 计量资料以(±s)表示,用ｔ检验。计数资料以百分率表示,用x2检验,p<0.05为差异有显著性。
2 结 果
2.1 两组心电图运动平板试验各参数比较 见表1。从表中可以看出,介入组运动试验各参数均比药物溶栓组明显改善,即介入组阳性病例所占比例明显降低,st段下移最大幅度降低,总的运动时间延长,最大运动负荷增加,与溶栓药物组比较差异有显著性（p<0.05～<0.01）。表1 两组急性心肌梗塞（ami）患者心电图运动平板试验各参数比较
2.2 两组患者的危险度对比 205例患者在开始进行平板运动试验之后,有172例因达到目标心率而停止运动;19例因出现心脏缺血引起心绞痛、心律失常而停止运动;8例因循环障碍出现脸色苍白、皮肤湿冷、血压下降而停止运动;6例因中枢神经系统缺血出现头晕、目眩而停止运动。205例患者均出现不同程度的冠脉供血不足导致的心电图异常改变。试验结果评定高危28例,中危73例,低危104例，两组分布见表2。 表2 两组ami患者危险度比较
3 讨 论
治疗ami最主要目的是迅速,充分持久的恢复梗塞相关血管的前向血流,挽救更多频死的心肌,改善心功能，改善ami患者的近期和远期预后［3］。它的治疗方法在近30年来,发生了巨大的变化，国内、外已有研究显示,ami患者行介入治疗开通梗塞相关血管达到timi级血流的成功率明显高于溶栓疗法[4]。而及时开通血管,不仅可以极大程度地缩小梗塞范围,而且可以防止心室重构,改善心功能,提高运动能力。心电图平板运动试验是评价心肌缺血和左心室功能的可靠手段[5], 通过对再灌注治疗：溶栓及pci术后定期复查运动试验,可评价其疗效及预后[6]。本研究通过对我院近年来ami病人行介入治疗或药物溶栓治疗后康复期的平板运动试验各参数的观察,可以看出介入治疗ami后平板运动试验各参数均比药物溶栓组有明显改善,与国内、外其他报道相一致[4,7]。
制定康复运动处方的原则及选择合适的老年患者：我国现阶段以60岁以上为划分老年人的通用标准。由于老年人对疾病有着特殊的敏感性和过分的焦虑，继发综合征的发病率很高，而科学的康复运动对解决以上问题有重要作用。在实施老年患者运动康复时，只要注意到老年人的生理病理特点，加强监护，是安全可行的。心脏康复运动的目的和原则［8］：参加心脏康复运动的受试者大部分心脏病诊断已明确,因此此时评定的目的不是诊断,而是从心脏负荷试验中获得心脏电活动和血液动力学参数,结合运动超声心动图和气体代谢等指标,来判断冠状动脉病变的程度、心功能和预后,制定合理的运动处方和评定安全的日常生活活动能力范围,康复运动效果,用以指导病人的临床医学处理；心脏康复功能评定的原则是从低强度负荷开始,包括热身阶段7～10 min,如有不正常反应时应延长观察时间。运动强度应逐渐增加,递增幅度不应过大。每阶段持续3 min可使心率、血压和摄氧量等代谢指标达稳定状态，运动试验方案可根据病情、体能和运动习惯来选择。 合并心律失常病人在制定运动处方前进行仔细筛选是必要的,因为这可了解康复运动中的危险性。我们在临床研究中还要考虑到,由最大摄氧量的百分数测得运动强度是不适宜于使用β受体阻滞剂的冠心病人,由于服用β受体阻滞剂的冠心病人其心率与运动强度以及心率与摄氧量不呈线性关系,因此传统用心率估测运动强度往往偏高。
总之,冠心病介入性治疗近20年来已发展成介入性心脏病学,经皮冠脉内血管成形术（ptca）已被广泛应用于冠心病的治疗。由于它是非手术性的冠脉狭窄再通术,多支血管ptca可使患者免受开胸手术如冠状动脉旁路移植术之苦，因此发展迅速,但术后再狭窄的发生是影响远期疗效的主要原因,而心脏康复运动有改善冠脉循环、维持冠脉的通畅，延缓冠脉病变进展和降低冠脉再狭窄的作用，成为介入后治疗的重要组成部分，而运动试验则是心脏康复运动的必要条件,非常重要。
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