【摘要】  曹月英教授认为乙型肝炎的病机为湿热壅滞，瘀血内阻，正气亏损，临床以虚中挟实，正虚邪恋较为多见。针对病程中不同时期、不同证型，灵活辨证施治。

【关键词】  肝病/中医药疗法 肝病／中医病机 曹月英 中医师

     山西省中医研究院肝病研究所所长曹月英主任医师，多年来一直从事肝病的临床研究工作，积累了丰富的临床经验，笔者有幸随师学习，受益匪浅。现将其经验介绍如下。

    1  病因病机

    对病毒性肝炎急性发黄的病机，曹师认为多因内伤饮食，外感湿热疫毒引起，致病因素主要是湿热，发病机制在脾胃，脾胃受病升降失常，木郁土中，土不荣木，肝胆气郁不畅，升降随之失常，湿蕴化热，湿热相蒸，而致发黄。慢性肝炎多因急性肝炎恢复不利而湿热未尽，迁延不愈，因此慢性肝炎湿热因素尤在。因病情反复波动，患者多出现肝郁气结，日久则气滞血瘀，加之久病入络，湿热瘀滞于血分，瘀血内阻，此时瘀血也较为突出，这是慢性肝炎可表现为湿热、瘀血实证的两个方面。由于病久精气内耗，以及治疗过程中过用苦寒乃至化燥，致使肝阴内耗，甚则肝肾阴虚；因肝郁而脾虚不运，精血来源不足，导致肝脾两虚；如果湿困脾胃可引起脾阳不足，甚至脾肾两虚，因此慢性肝炎过程中湿热未尽，正气亏损，瘀血内阻，表现虚中挟实，正虚邪恋较多见。

    2  辨证治疗

    2.1  乙型肝炎病毒携带者  乙型肝炎病毒携带者，hbsag(+)、hbeag(+)，传染性强，易反复。Www.11665.Com曹老师在治疗此类患者时，根据湿热疫毒的致病因素，从扶正祛邪两方面着手，权衡邪正虚实情况，祛邪以扶正，或扶正以祛邪。清热解毒之品常选用金银花、连翘、板蓝根、贯众、白花蛇舌草、虎杖、蒲公英、败酱草、垂盆草、溪黄草、鸡骨草；化湿解毒药常选用土茯苓、茵陈、苦参、薏苡仁、藿香等；凉血解毒药常选用牡丹皮、生地、赤芍、大黄等。扶正时辨其气血阴阳之不足和脏腑功能失调而选药，如气虚常选用黄芪、党参、太子参、灵芝草，阴虚选用女贞子、旱莲草、黄精、沙参、麦冬、白芍等，阳虚用仙茅、仙灵脾、巴戟天，血虚用当归、熟地、阿胶等药。在随师临证时，对部分患者选用祛邪药物的同时结合证情配以扶正之品，坚持服药常可使表面抗原转阴。曹老师指出，根据现代药理研究表明，祛邪药多有抗乙型肝炎病毒的作用和抑制免疫的作用，扶正之品有增强细胞免疫和体液免疫的作用。

    2.2  急性肝炎或慢性肝炎活动期转氨酶和胆红素增高  曹师多从以下几方面着手：第一，肝胆湿热型：表现黄疸、口苦、便干、舌苔黄腻、脉弦。治以清化肝胆湿热，利胆退黄，施以急肝汤加减：龙胆草、茵陈、栀子、大黄、黄芩、板蓝根、半夏、茯苓、玉米须、白茅根、生甘草，使患者大小便通畅，大便2-3次/d,不能一下即止，要到黄疸消，湿热去，舌苔退，则酶自降。第二，肝肾阴亏型：表现低热或手足心热，少寐多梦，舌红少苔或无苔，给以清利肝胆湿热，配以滋养肝阴之品，如天冬、麦冬、女贞子、旱莲草、牡丹皮、地骨皮、生地、乌梅等药，使肝阴复，舌苔生，酶则自降。第三，对慢性肝炎高胆红素不降者，每每有瘀血表现，肝区刺痛，肋下痞块，面色悔暗，舌有瘀点，皮肤有红丝赤缕，蜘蛛痣肝掌。曹师认为，此时湿热疫毒搏结于血分，瘀滞于肝络，在辨证处方内重用赤芍50g，配以强肝汤，多使胆红素下降。

    2.3  慢性肝炎或迁延性肝炎表现为虚实夹杂者  曹老师认为，此时多脏腑功能失调，有髓之不足；瘀者乃血瘀痰浊之类。正气亏虚是形成血瘀的病理基础和主要条件。血瘀是使病情进一步发展的重要因素。脑梗死再发机率较高。发病后及早恢复血流，促进缺氧神经细胞功能恢复是治疗脑梗死肝郁脾虚或肝肾阴虚者，表现四肢乏力，腹胀纳呆，同时有口苦、咽干、烦热，溲黄少寐多梦，舌红少苔；有脾虚湿困与阴虚内热并存者，表现腹胀、便溏、恶心、手足心热，舌红少苔，脉细；有瘀血与湿困并存者，表现面色悔暗、蜘蛛痣、肝掌，肝区刺痛、便溏、腹胀纳呆。曹老师在治疗此类患者时常常使用双处方，使得祛湿不伤阴，滋阴不滞邪，凉血不伤正，活血不动血。

    2.4  肝硬化早期以及肝功能失代偿期  曹师认为，久病入络，血瘀络阻是肝病发展的必然转化，故临床上特别注重慢性肝炎与血瘀的关系，在相应的处方中必加活血化瘀之品即强肝汤(当归、赤芍、白芍、丹参、郁金)。同时肝病日久，病机错综复杂，既有邪毒深入血络久郁成之实证，又可见肝阴暗耗，脾气受损之虚证，故用药宜各方面照顾，过寒过温，偏攻偏补皆足致变。曹师常在强肝汤的基础上加用黄芪、太子参、炙龟板、炙鳖甲、女贞子、茵陈、炮甲珠、虎杖、川牛膝、白术等药，取强肝汤养血活血，鳖甲、龟板、炮甲珠有情之品入肝络消其瘀，茵陈以清湿热，黄芪、太子参、茯苓、白术益气健脾，全方益气清热活血养阴。临证时辨证加减，如果内热盛去黄芪，里湿盛去女贞子加苍术，胁痛加延胡索、川楝子、柴胡，阴虚口干舌燥用天冬、麦冬，有腹水者加车前子、白茅根、冬瓜皮、猪苓、泽泻，同时重用党参、白术。现代医学认为，肝硬化腹水的形成是血浆蛋白低和门脉压增高所致，而大剂量参术配合滋补肝肾，可治其本以提高血浆白蛋白，佐之和营通络消导致利水治其标以改善门脉压力，而且药理研究证实参术有提高细胞免疫和体液免疫功能，由此辨病与辨证结合，故疗效较佳。