作者：戴媺，陈志雄，于天启，杨宏光，陈亚勇 作者单位：１.广州市中医医院，广东广州５１０１３０；２.广州中医药大学第三附属医院，广东广州５１０００0
【摘要】 【目的】观察祛风法对凉血补肾中药治疗慢性特发性血小板减少性紫癜（ｃｉｔｐ）的疗效及其对免疫调节功能的影响。【方法】将４２例ｃｉｔｐ患者随机分为两组，治疗组２２例，予祛风凉血补肾法治疗；对照组２０例，予凉血补肾法治疗。两组均以６周为１个疗程，连续治疗３个疗程。观察两组临床疗效及治疗前后血清白介素２（ｉｌ２）、可溶性白介素２受体（sｉｌ２ｒ）、fas蛋白、fasｌ蛋白、血小板相关抗体（paigg）和淋巴细胞亚群等免疫学指标的变化。【结果】治疗组治愈１４例，显效５例，有效２例，无效１例，总有效率为９５５％；对照组治愈８例，显效４例，有效３例，无效５例，总有效率为７５０％；两组比较治疗组疗效优于对照组（ｐ＜００５）。治疗后两组的血清ｉｌ２水平较治疗前显著性提高，sil2r水平则显著性下降（与治疗前比较，ｐ＜００１），且治疗组提高ｉｌ２、降低sil2r的作用更明显（与对照组比较，ｐ＜００５）。治疗后两组血小板fas蛋白和fasl蛋白表达及paigg水平均下调（与治疗前比较，ｐ＜００１），且治疗组的下调作用更明显（与对照组比较，ｐ＜００５）。治疗后两组患者ｃｄ+４ｔ细胞百分率、ｃｄ+４／ｃｄ+８比值均明显提高，ｃｄ+８ｔ细胞百分率明显降低（与治疗前比较，ｐ＜００５）。www.11665.Com【结论】加用祛风药能提高凉血补肾中药治疗慢性特发性血小板减少性紫癜的疗效。
【关键词】 紫癜，血小板减少性／中药疗法；祛风；凉血；补肾
influence of winddispelling therapy on therapeutic effect of bloodcooling
and kidneytonifying herbs for idiopathic thrombocytopenic purpura
dai mei，chen zhixiong，yu tianqi，yang hongguang，chen yayong
1.guangzhou municipal hospital of tcm,guangzhou 510130 guangdong,china;
2.the third affiliated hospital,guangzhou university of tcm,guangzhou 510000 guangdong,china
abstract： objective to observe the influence of winddispelling therapy on therapeutic effect of bloodcooling and kidneytonifying herbs for chronic idiopathic thrombocytopenic purpura (citp),and to investigate its immunoregulatory effect.methodsfortytwo citp patients were randomized into 2 groups:the treatment group (n=22) received therapy of dispelling wind,cooling blood and tonifying kidney,and the control group (n=20) received therapy of cooling blood and tonifying kidney.six weeks constituted one treatment course,and the treatment lasted 3 courses.serum interleukin 2 (il2),soluble il2 receptor (sil2r),fas protein,fasl protein,and plateletassociated immunoglobulin g (paigg) levels and lymphocyte subtypes were compared before and after treatment.resultsin the treatment group,14 patients were clinically cured,5 markedly effective,2 effective,1 ineffective and the total effective rate was 955%;in the control group,8 patients were clinically cured,4 markedly effective,3 effective,5 ineffective and the total effective rate was 750%.the therapeutic effect in the treatment group was superior to that in the control group (p＜005).serum il2 level was increased,and sil2r decreased in the two groups after treatment (p＜001 compared with those before treatment),and the above changes were obvious in the treatment group (p＜005).the protein expression of platelet fas and fasl and paigg level was downregulated (p＜001 compared with that before treatment),and the effect was obvious in the treatment group (p＜005).t lymphocyte subtype cd+4 percentage and cd+4/cd+8 ratio were increased,and cd+8 percentage was decreased in the two groups after treatment (p＜005 compared with those before treatment).conclusiontherapy of dispelling wind can enhance the therapeutic effect of bloodcooling and kidneytonifying herbs for chronic idiopathic thrombocytopenic purpura.
key words: purpura,thrombocytopenic/tcd therapy；dispelling wind；cooling blood；tonifying kidney
特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenia purpura,itp）是常见出血性疾病，目前被公认为是一种由于患者体内产生自身抗血小板抗体，致使血小板寿命缩短，破坏增多，数量减少为病理特征的自身免疫性疾病，属中医“血证”、“紫斑”、“肌衄”等范畴。我们在以补肾凉血法治疗慢性特发性血小板减少性紫癜（ｃｉｔｐ）取得良好疗效的基础上［１］，加用祛风法使疗效得到进一步提高，同时还观察了该法对ｃｉｔｐ一些相关免疫指标的影响，现将结果报道如下。
1资料与方法
11病例选择
本研究病例来源于２００３～２００６年广州市中医医院的住院和门诊病人。纳入标准：（１）符合１９８６年１２月中华血液学会全国血栓与止血学术会议修订的特发性血小板减少性紫癜诊断标准，急慢性分型标准参照《邓家栋临床血液学》［２］。（２）年龄大于８岁、小于６５岁的患者。排除标准：（１）急性特发性血小板减少性紫癜；（２）继发性血小板减少症；（３）合并其他心脑血管、肝肾等系统严重原发病；（４）不能配合按规定用药者。
12一般资料
观察病例共４２例。采用随机数字表法随机分为对照组和治疗组两组。治疗组２２例，男８例，女１４例；年龄８～６４岁，平均（３０9±１４３）岁；病程６～４０个月，平均（２１９±１０８）个月。对照组２０例，男７例，女１３例；年龄８～６０岁，平均（３２６±１２４）岁；病程７～３８个月，平均（２０３±９４）个月。两组患者的性别、年龄、病程经统计学处理，差异无显著性意义（ｐ＞００５），具有可比性。
13治疗方法
所有纳入治疗的病人均停用激素和免疫抑制剂治疗。如部分病人原用药量较大，估计立即停用激素或免疫抑制剂等药后可能出现病情不能控制者，在保证治疗前后同等条件为原则的情况下，可按门诊量维持或逐渐减量，并尽可能减少治疗剂量。两组均口服补肾凉血法组方的中药水煎剂（药用水牛角、生地、三七片、枸杞子等，由本院煎药室制备，每剂加水５００ml，煎取２００ml），每次１００ml，每日２次。治疗组加用防风等祛风药。两组均以６周为１个疗程，连续观察３个疗程。治疗过程中血小板（ｐｌｔ）计数＜２０×１０９／ｌ、有出血倾向者予以输注血小板。
14观察项目和方法
治疗前和治疗３个疗程后查外周血常规，检测白介素２（ｉｌ２）、可溶性白介素２受体（sｉｌ２ｒ）、fas蛋白、fasl蛋白、血小板相关抗体（paigg）和淋巴细胞亚群等免疫学指标。ｉｌ２、sｉｌ２ｒ、fas蛋白、fasl蛋白采用ｅｌｉｓａ酶联免疫检测。paigg和淋巴细胞亚群采用流式细胞术检测，由中山达安检验中心协作完成。
15疗效标准
参照第二届全国血液学术会议制定的特发性血小板减少性紫癜疗效判断标准［３］。治愈：血小板恢复正常，无出血症状，持续３个月以上。显效：血小板升至５０×109／l或较原水平上升３０×１０９／ｌ以上，无或基本无出血症状，持续２个月以上。有效：血小板有所上升，出血症状改善，持续２周以上。无效：血小板计数及出血症状无改善或恶化。
16统计学方法
采用ｓｐｓｓ １００软件进行数据的统计分析。
2结果
21两组疗效比较
表１结果显示，经治疗3个疗程后，治疗组的总有效率为955%，对照组为750%；两 组比较，治疗组疗效优于对照组（ｐ＜００５）。表1两组疗效的比较（略）
22两组治疗前后免疫指标变化情况比较
表２结果表明，治疗后两组的血清ｉｌ２水平比治疗前有显著性提高，sｉｌ２ｒ水平则有显著性下降（与治疗前比较，ｐ＜００１），且治疗组提高ｉｌ２、降低sil2r的作用更明显（与对照组比较，ｐ＜００５），说明祛风凉血补肾法能更好调节ｃｉｔｐ患者ｔ细胞的细胞因子分泌状态而改善患者的免疫功能。两组ｃｉｔｐ患者经治疗后血小板fas蛋白和fasl蛋白表达均下调（与治疗前比较，ｐ＜００１），而且治疗组治疗后fasl蛋白水平的下调作用更明显（ｐ＜００５），说明加用祛风法能够更有效调节ｃｉｔｐ患者血小板fas和fasl蛋白表达，从而对抑制血小板fas和fasl介导的凋亡，在免疫细胞的调节方面起重要作用。两组患者治疗后paigg水平均明显下降（与治疗前比较，ｐ＜００１），且治疗组治疗后的下降作用较对照组更明显（ｐ＜００５）。表2两组治疗前后免疫指标变化情况比较（略）
2３两组治疗前后ｔ淋巴细胞亚群分化比较
表３结果表明，治疗后患者ｃｄ+４ｔ细胞百分率、ｃｄ+４／ｃｄ+８比值均明显提高，ｃｄ+８ｔ细胞百分率明显降低（与治疗前比较，ｐ＜００５）；两组之间比较，差异无显著性意义（ｐ＞００５），但从数值上看加用祛风药能更明显地调整ｃｉｔｐ患者异常的细胞免疫功能，从而达到更好的疗效。表3两组治疗前后ｔ淋巴细胞亚群分化情况比较（略）
3讨论
ｃｉｔｐ为自身免疫性出血性综合征，是血小板减小症中最常见的疾病。西医经典治疗，首选糖皮质激素，其次为免疫抑制剂，大剂量丙球血浆置换及切脾等，但复发率高，而且副作用大。我们自２００3年开始运用祛风凉血补肾法治疗ｃｉｔｐ，收到了较好的疗效。ｉｔｐ在中医范畴辨为紫斑，斑出于皮表，多与风邪有关，故加用祛风药治疗本病，能更好地引药达表，从而达到更好的疗效。中药药理研究证明疏风解表药具有抗感染、抗变态反应、抑制免疫亢进等作用［４-５］。由于ｉｔｐ的发病与风邪有关，其紫斑发于脉络、现于皮毛，多出现在四肢末端，病位在肌表，风邪易袭；而且ｉｔｐ患者血小板不稳定，出血表现反复无常，符合风邪致病善行数变的特点。再者，ｉｔｐ患者每逢外感邪毒多有血小板下降的表现，可见病程中也有反映与风邪致病相关的特点。我们从过敏性紫癜及皮肤过敏性反应出现斑丘疹用疏风药治疗中得到启发，既然ｉｔｐ中有风邪致病的特点，而疏风解表药入肺表，能祛散肌表之风邪，因而在凉血补肾法基础上加用祛风药，疗效更明显。近年的研究均支持ｉｔｐ的发病与免疫机制有关，多为患者自身免疫功能紊乱而产生抗血小板自身抗体，检测患者的ｐａｉgｇ明显升高且有统计学意义，ｐａｉgｇ增高值与血小板数及血小板寿命呈负相关［６］；yoshimura等［７］首先发现ｉｔｐ患者外周血中有较高水平可溶性的fas、fasl，表明这些凋亡相关分子可能在疾病致病中起作用。shenoy等［８］证实ｃｉｔｐ中有异常ｉｌ２分泌缺陷及sｉｌ２ｒ升高等。陈斯一等［９-１０］对ｉｔｐ患者ｔ淋巴细胞亚群进行检测，研究表明ｃｄ+４细胞、ｃｄ+４／ｃｄ+８比值显著低于健康人，ｃｄ+８细胞显著高于健康人，说明ｉｔｐ患者不仅体液免疫功能紊乱，而且细胞免疫功能也异常。本研究检测了两组ｉｔｐ患者治疗前后的多项免疫相关指标，结果表明治疗后的ｉｌ２水平显著性提高，sil2r水平则显著性下降；血小板fas和fasl蛋白表达均下调，paigg水平明显下降；ｃｄ+４ ｔ细胞百分率和ｃｄ+４／ｃｄ+８比值均明显提高，ｃｄ+８ｔ细胞百分率明显降低（与治疗前比较，ｐ＜００１），尤其是加用祛风药疗效优于单纯凉血补肾法（ｐ＜００５）。提示加用祛风药不仅能够提高凉血补肾中药治疗ｃｉｔｐ的临床疗效，而且能更有效地改善ｃｉｔｐ的免疫失衡状态，并经过临床观察ｃｉｔｐ患者在减用激素后血小板仍能逐渐上升且比较稳定，对使用大剂量、多方案西药治疗后出现明显副作用的患者，加用祛风药也能使症状得到缓解，血小板较快稳定或改善。由此可见，祛风凉血补肾中药治疗ｃｉｔｐ有较高的临床价值，值得临床进一步推广应用。
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