【摘要】 目的 分析多发伤患者漏诊的原因并探讨其预防对策，以降低漏诊的发生率。方法 回顾性分析我科收治的512例多发伤患者的漏诊原因，并针对性提出预防对策。结果 多发伤患者漏诊率为16.19%，漏诊原因以意识障碍、休克和镇静治疗(149例次，19.68%)、影像学检查不完善(77例次，10.17%)、患者、家属不遵从医嘱(76例次，10.04%)为主，漏诊患者的住院天数为(23.59±7.26)天，死亡率为2.93%，显著高于整体水平(p<0.01)。结论 多发伤患者早期诊疗中应优先抢救生命，允许出现非致命伤的漏诊，应待患者病情稳定后，再次进行检查和评估，以明确诊断，提高救治质量。
【关键词】 多发伤;漏诊
acauses of missed diagnosis in patients with multiple trauma
yang fan，hu duan，bai xiangjun，et al.
(department of traumatic surgery，affiliated tongji hospital，tongji medical college，huazhong university
of science and technology，wuhan 430030，china)
abstract： objective to analyze the causes of missed diagnosis in patients with multiple trauma，and discuss the preventive method so as to decrease the incidence.methods totally 512 cases of missed diagnosis patients with multiple trauma were retrospectively studied to statistically analyze the major causes and preventive methods of the missed diagnosis.results the missed rate of multiple trauma patients was 16.19%.the major causes were conscious disturbance，shock and sedation(149 cases，19.68%)，imperfect imageology examination(77 cases，10.17%)，patients and family refusing medical order(76 cases，10.04%).compared with the total group，the hospitalization days in missed diagnosis group was (23.59±7.26)，significantly longer(p<0.01)，and the mortality rate was 2.93%，significantly higher(p<0.01). conclusion the patients with multiple trauma should be rescued priorly，and nonfatal injuries are permitted to be missed in early treatment.we should take a second examination to prevent the missed diagnosis and improve the treatment outcome when patients condition is stable.
key words：multiple trauma;missed diagnosis
多发伤由于损伤重、伤情复杂、出血量多，存在较多处理的困难和矛盾，最初评估时极易出现漏诊，从而延误治疗，危及生命。WWW.11665.COm因此，降低多发伤的漏诊率，是多发伤救治所面临的一项艰巨任务。
临床资料
1 一般资料
对1997年8月～2008年8月武汉市同济医院创伤外科收治的3163例多发伤进行统计，其中男性2291例(72.43%)、女性1046例(27.57%);年龄14～80岁，平均(36.46±13.12)岁。致伤原因：道路交通伤1727例(54.60%)，坠落伤、挤压伤、压砸伤共495例(15.65%)，刀刺伤、枪弹伤、钝器击伤共493例(15.59%)，自杀及自身意外伤共411例(12.99%)，其他损伤37例(1.17%);损伤部位均≥2个以上解剖区域(iss六分法)，平均(2.55±1.24)个部位，2处伤1366例、3处伤634例、4处伤295例、5处及5处以上伤82例，累计6241个部位。损伤严重程度评分(ais 90iss)平均为(27.33±15.07)分。
2 救治情况
所有患者进入急诊外科后采取创伤一体化救治模式，即急诊手术创伤外科重症监护室(traumatic intensive care unit，ticu)或病房康复一体化，采取：(1)初步快速生命体征评估;(2)紧急生命救治;(3)紧急手术治疗(损害控制性手术原则);(4)进入ticu或病房实行重症监护;(5)择期手术治疗。
全部患者手术4557例次，其中急诊手术3126例次(68.60%)，择期手术1431例次(31.40%)，平均住院时间为(20.47±6.52)天，死亡病例48例，总死亡率为1.52%。
3 多发伤漏诊的确定标准
依据我院病案科的统计方法。对比出院(或死亡)记录，在早期病例记录(含门诊病历、急诊手术记录和首次病程记录)没有记载的损伤，并排除24小时内患者自动出院再发现的损伤、外科探查性手术确定的损伤和基础性疾病。
4 统计学分析
应用excel和spss统计学软件，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，p<0.05为差异具有显著性。
结 果
1 漏诊患者一般资料
依据上述标准，全部病例中有512例漏诊，占全部病例16.19%，其中349例(68.16%)为夜班收治入院。总共757处损伤部位漏诊，平均每例1.48处，每例漏诊部位从1～4处不等。在757处漏诊中，部位依次以四肢和骨盆(299处，39.50%)、腹部和盆腔脏器(148处，19.55%)、胸部(109处，14.40%)为主;诊断依次以骨盆骨折(71例次，9.38%)、实质脏器损伤(67例次，8.85%)、肋、锁、胸骨骨折(57例次，7.53%)为主;ais评分依次以2分(219例次，28.93%)、3分(189例次，24.97%)、1分(163例次，21.53%)为主，平均为2.58分。iss评分平均为33.78±19.64，平均住院时间为(23.59±7.26)天，死亡15例，死亡率为2.93%，显著高于整体水平(p<0.01)。
2 漏诊因素分析
在757例次漏诊因素中，依次为客观因素(339例次，44.78%)、主观因素(325例次，42.93%)、其它因素(93例次，12.29%);其中又以意识障碍、休克和镇静治疗(149例次，19.68%)、影像学检查不完善(77例次，10.17%)、患者、家属、肇事方不遵从医嘱(76例次，10.04%)为主，见表1。
讨 论
目前，国内外尚未明确和统一漏诊的定义，各个地区、各级医院、各种学科，甚至各位医生对漏诊都有着不同的理解。我院病案室统计漏诊率时使用的标准是：对比患者出院(或死亡)记录，如有门诊病历、急诊手术记录和首次病程记录没有记载的损伤即为漏诊，且不包含24小时内出院患者再发现的损伤、外科探查性手术确定的损伤和基础性疾病。依据上述标准进行统计后，我科多发伤患者的漏诊率为16.19%，其主要因素如下。表1 漏诊因素分析
漏诊因素分组例次百分比(%)客观因素33944.78 颅脑损伤、休克、镇静治疗14919.68 面颌创伤、气管插管或切开537.00 乙醇中毒或滥用精神类药物283.70 功能障碍或瘫痪掩饰病情425.55 延迟临床表现415.42 病情危重限制检查263.43主观因素32542.93 询问病史不完善425.55 体格检查、手术探查不完善638.32 实验室检查不完善466.08 影像学检查不完善7710.17 漏报或错误理解检查结果364.76 影像学技术原因212.77 急诊检查条件受限172.25 门诊分流错误131.72 未及时复查结果101.32其它因素9312.29 患者、家属不遵从医嘱7610.04 患者、家属、肇事方隐瞒病情111.45 患者、家属、肇事方篡改病史60.79合计757100
1 客观因素：(1)患者意识、交流障碍：颅脑损伤、休克、镇静治疗导致意识障碍;面颌创伤、气管插管或切开导致交流障碍;乙醇中毒或滥用精神类药物导致精神障碍。无论何种原因造成的意识、交流障碍均会导致患者无法自行述说病史和症状，如果没有目击者或家属在场时，可能进一步增加漏诊的发生率。(2)功能障碍或瘫痪掩饰病情：例如肢体骨折和周围神经损伤同时存在时，往往注重骨折，而容易漏诊神经的损伤;例如脊髓损伤致瘫痪时，往往因局部体征不明显，而漏诊手、足骨小的骨折和胸腹部轻微的闭合伤。(3)延迟临床表现：某些损伤早期没有明显症状和体征，随着病情不断进展才会显现出来，例如迟发性脾破裂;而老年患者往往不能提供准确的病史，合并损伤的症状和体征不明显时，容易发生漏诊，例如结肠破裂。(4)病情危重限制检查：患者损伤重、血流动力学、呼吸情况不稳定，需呼吸机支持或者持续抢救，而床边的影像学、超声检查灵敏度低，导致漏诊的发生。
2 主观因素：(1)各种检查不完善：询问病史不完善;体格检查或手术探查不完善;实验室检查不完善;影像学检查不完善。首诊医师过分依赖患者的主诉，对损伤认识不足，忽略合理的检查，如头部ct、胸部x片、颈椎x片、胸腹部b超、诊断性穿刺等，导致漏诊的发生。反之，有些医生过分依赖辅助检查，忽视临床体检，仅通过辅助检查的结果来诊断，导致漏诊的发生。(2)漏报或错误理解检查结果：有时检查完善、结果正确，但是：首诊医生未自行阅片，仅参考报告导致遗漏损伤;未结合临床病史来参考结果，错误理解检查报告，导致漏诊。(3)检查条件受限和结果误差：由于影像学拍摄技术或硬件原因，例如视野不当、曝光不足、伪影干扰，都可导致结果阳性率低;夜间检查时由于条件受限，特别是群伤事件发生时，医疗资源不足，导致患者得不到应有的检查，导致漏诊。本研究中，68.16%的漏诊患者是夜班收治入院也证明了这点。(4)经验不足：专科医生门诊值班时，易遗漏损伤，将患者以单发伤收治至专科，再次检查发现损伤后再转至我科;医生交接班不详细，未及时进行复查和再次评估，导致漏诊发生，如腹膜后血肿、胰腺损伤。
3 其它因素：(1)不遵从医嘱：患者、家属由于经济条件限制，而拒绝检查和治疗;缺乏监护人或亲属签字，未成年或有身孕患者不能执行有创操作、放射性检查。(2)隐瞒病情、篡改病史：患者、家属、肇事方中任意一方为达到自身目的，隐瞒或编造病情，错误引导医生，导致诊断遗漏。
clarke等[1]为期6个月的前瞻性研究证实，无论医生年资高低，在创伤患者的诊疗过程中均可能发生漏诊。而teixeira等[2]的研究也发现，在病情不稳定、意识改变、查体不合作和多发伤等情况下，创伤患者发生一定数量的漏诊是不可避免的。lekovic等[3]将漏诊的原因分为3类：(1)未进行充分或正确的检查;(2)进行了充分的检查，但是错误理解或遗漏检查结果;(3)进行了充分的检查，也准确理解了检查结果，但是该检查灵敏度低，结果阳性率低。并指出单一损伤的漏诊可以由多种因素引起，一种因素也可以引起多处损伤漏诊。
预防漏诊的策略：(1)尽可能完善检查：辅助检查在创伤诊断中具有其它任何检查都无法替代的作用[4]。sharma等[5]的研究证明，在各个诊疗过程中均可能发生漏诊，只有反复通过临床和影像学检查才能降低漏诊率。在病情允许的情况下，检查应不放过任何可疑之处，vermeulen等[6]建议即使极其微小的临床发现也应高度怀疑该处的损伤。尤其要重视患者新的主诉，它往往提示遗漏的损伤。(2)病情的多次评估：无论患者是意识障碍、截瘫、延迟临床表现，还是医生漏报或错误理解检查结果，都应通过反复检查和评估来预防漏诊的发生。platzer等[7]建议，24小时内应有高年资医师对检查结果进行二次评估，甚至全科讨论，以降低漏诊率。brooks等[8]调查了成人重症监护病房1年时间内所有收治的严重多发伤患者，发现在首次和再次检查中，即使明显的损伤也会发生遗漏，建议所有患者应执行第3次检查(a tertiary survey)。(3)改进硬件条件，合理分配医疗资源：随着科技的发展，目前医疗设备也不断更新换代，操作也越来越智能化，大大提高了检查的灵敏度，特别对于脊髓损伤患者，早期的正确诊断尤为重要[7，9]。同时okello等[10]建议，有必要建立高效率的创伤组，以及重新分配和增加夜间的医疗资源来预防漏诊的发生。(4)培养创伤外科医师：多发伤诊治技术全面的创伤外科医师，注重整体诊断的思维，做到“全中有专，专中有全”，动态观察病情变化，有效避免漏诊的发生。
临床医疗工作中存在着诊断，就同时存在着漏诊。有研究者将创伤患者的漏诊定义为：患者在复苏室和手术室里，经初始和再次检查而遗漏的损伤[11，12]。而多发伤患者由于多为高能量损伤，伤情复杂且严重，不可避免在早期诊断过程中发生漏诊。“救命第一”是多发伤救治中的重要原则，初期应优先处理危及生命的损伤，即使遗漏部分非致命性损伤，也是可以接受的。因此，我们认为只有不受病情危重限制检查和患者、家属、肇事方因素影响时，再次检查而遗漏的损伤才能确定为漏诊。
【参考文献】
[1]clarke dl，gouveia j，thomson sr，et al.applying modern error theory to the problem of missed injuries in trauma[j].world j surg，2008，32(6)：1176-1182.
[2]teixeira pg，inaba k，hadjizacharia p，et al.preventable or potentially preventable mortality at a mature trauma center[j].j trauma，2007，63(6)：1338-1346.
[3]lekovic gp，harrington tr.litigation of missed cervical spine injuries in patients presenting with blunt traumatic injury[j].neurosurgery，2007，60(3)：516-522.
[4]wei cj，tsai wc，tiu cm，et al.systematic analysis of missed extremity fractures in emergency radiology[j].acta radiol，2006，47(7)：710-717.
