【关键词】 自主神经
1 自主神经在心脏的分布
心脏交感神经节前神经元位于脊髓第1～5胸段，传出纤维来自脊椎旁的星状神经节、颈上、中交感神经节。窦房结和右心房的交感神经支配主要来自右侧星状心脏神经，房室结主要接受左侧胸背侧心交感神经的支配。
心脏迷走神经节前纤维主要来自位于延髓的迷走神经背核和疑核，神经节位于肺静脉，下腔静脉，左心房下部的交界区和房室沟的脂肪垫中。正常情况下心脏受双侧迷走神经支配, 右侧迷走神经主要支配窦房结,左侧主要支配房室交界区。迷走神经的心房丛在心房的分布研究较少。近年有研究［1］发现上腔静脉和主动脉根部的中间脂肪垫是迷走神经主要分布区，比右肺动脉分布的迷走神经集中，这些迷走神经延伸到下腔静脉与左心房之间的脂肪垫及右肺动脉的脂肪垫后到达左右心房，少数迷走神经纤维直接通过右肺动脉脂肪垫深入到心房肌,且迷走神经纤维在心房内的分布是不均一的。迷走神经先分布到右心房后再分布到左心房，右心房去神经可导致左心房部分去神经，但反过来则不可能。
2 自主神经对心房电生理的影响及与心房颤动发生的关系
迷走神经和交感神经分别通过胆碱能受体和肾上腺素能受体及二者之间复杂的相互作用调控心肌生物电活动。WWw.11665.coM自主神经功能失衡可致心律失常。
1985年，allessie等［2］在快速刺激迷走神经干条件下，快速心房起搏诱发出持续心房颤动。chen等［3］对50例阵发性室上性心动过速患者（其中23例伴阵发性心房颤动、27例不伴阵发性心房颤动）监测心房有效不应期离散度和24 h心率变异性,结果显示伴有阵发性心房颤动的患者心房有效不应期离散度明显升高, chen等认为阵发性室上性心动过速伴阵发性心房颤动患者心房电生理紊乱，心房有效不应期离散度增加，迷走神经在阵发性心房颤动的发作中起着重要作用。
实验发现刺激迷走神经或注射乙酰胆碱可以使窦房结自律性降低，房室结传导减慢，心房肌动作电位时程缩短，心房有效不应期明显缩短，同时房内传导速度减慢, 心房有效不应期离散度升高，这是引起心房颤动折返激动的电生理条件。同时诱发房性期前收缩、房性心动过速和心房颤动，并且使心房颤动持续时间明显延长［45］。在应用β受体阻断剂时，提高心房颤动诱发电压；而应用迷走神经阻断剂阿托品可以完全阻断心房颤动的诱发［5］。说明迷走神经张力的异常可能是部分心房颤动的发病机制。
心脏外科手术后心房颤动可能由高儿茶酚胺血症、停用β受体阻断剂后儿茶酚胺的敏感性增高以及对β受体的刺激所诱发［67］，进行冠状动脉搭桥手术患者的右心房组织显微镜检发现大量儿茶酚胺，主要是去甲肾上腺素，积聚在局部触突及心肌内［8］，提示高儿茶酚胺直接损伤可能诱发心房颤动发生。jayachandran等［9］研究发现给予心房内快速起搏4周后产生持续性心房颤动。采用c11标记的对羟麻黄碱（hydroxyephedrine）显像标记交感神经末梢发现心房交感神经分布增加和神经萌生，研究报道神经萌生促发心房颤动发生。在不阻滞自主神经的情况下，给予维拉帕米减少钙电流，通过交感神经的作用延长起搏犬诱导心房颤动发作的持续时间［10］，提示局部儿茶酚胺过度分泌的有致心房颤动的作用。
实验发现刺激交感神经缩短心房肌动作电位时程，缩短心房有效不应期，但不如迷走神经显著，心房肌自律性增高，传导速度增快，交感神经促进心房肌的自律性和后除极作用，促进心房异位电活动的产生，使心房颤动易于诱发。
3 自主神经介导心房颤动的临床特点
人们早就在临床工作中发现自主神经同心房颤动的发生和维持中有关，1972年,eisherif［10］通过压迫颈动脉窦诱导出心房颤动或使心房扑动转为心房颤动，wilson和davis等［11］发现严重的恶心和呕吐可诱导心房颤动发作，其他如严重的便秘、快速吞咽冷的碳酸盐饮料、弯腰、valsalva动作，浸泡冷水等情形亦可诱发心房颤动发作，提示迷走神经在部分心房颤动的发生中起着重要作用。心脏术后心房颤动发作前房性期前收缩频发，心率变异性指标提示交感神经张力增高，揭示交感神经在心脏术后心房颤动的发生中起着重要作用［12］。
coumel［1314］描述了迷走神经和交感神经介导心房颤动的特点。迷走神经介导心房颤动：这类患者多为男性（男女比例4∶1），首次发作的年龄多在40～50岁之间，可有长期的心房颤动发作史,而极少发展成为慢性心房颤动；发病早期发作不频,可逐渐变频,甚至每日有多次发作,最常见的为每周发作几次,每次发作可持续数分钟至数小时；此种心房颤动几乎只发生在无器质性心脏病的患者，心房颤动多发生在夜间、休息、进餐后，发作前常有进行性窦性心动过缓，β受体阻滞剂与地高辛对迷走神经介导的阵发性心房颤动是无效的,甚至还会使患者心律失常恶化。交感神经介导的心房颤动相对少见，以白天发作为主要特点，尤其易在早晨发作，常在情绪波动或运动中发作；发作时常伴有多尿、尿频症状，β受体阻滞剂治疗有效。单纯的交感神经或迷走神经介导的心房颤动可能不常见，但从心房颤动发作的特点提示自主神经可能是心房颤动发生因素之一。
4 心房颤动发作前自主神经张力变化
心率变异性是反应自主神经功能的客观检查指标。fioranelli等［15］对28例无器质性心脏病的阵发性心房颤动患者进行动态心电图监测，心房颤动发作前5 min心率变异性分析发现部分患者低频（low frequency, lf）、lf/高频（high frequency, hf）升高、而hf降低，提示交感神经张力升高，而部分患者lf、lf/hf降低，而hf升高，提示迷走神经张力升高。huang等［16］研究表明无器质性心脏病的阵发性心房颤动发作前hf升高（41/63、63.5%）而有器质性心脏病阵发性心房颤动以交感神经介导为主（39/58、67.2%）。冠状动脉搭桥术后心房颤动发作前房性期前收缩增多，心率变异性分析发现全部窦性心搏rr间期的标准差（sdnn）、lf/hf升高，提示心房颤动发作前交感神经张力增高［17］。coccagna等［18］观察阵发性心房颤动与睡眠的关系，对38例孤立性阵发性心房颤动进行心电监测，其中11例发作111阵心房颤动，发现心房颤动的发作同睡眠阶段和觉醒状态无相关，睡眠中的17阵心房颤动前未见到迷走神经张力的升高。而herweg等［19］观察发现孤立性阵发性心房颤动患者夜间与白天心房颤动发作前lf/hf降低，而hf升高，提示夜间心房颤动发作前迷走神经张力升高。bettoni和zimmermann［20］对147次心房颤动发作前心率变异性分析发现交感神经占优势，而于发作前5～10 min突然转为迷走神经占优势。上述研究提示自主神经功能失衡在部分心房颤动的发作中起着重要作用。
5 自主神经射频消融与心房颤动治疗
消融心房迷走传入神经可治疗心房颤动，电刺激犬的靠近肺动脉的第三脂肪垫可以使心房所有部位的心房有效不应期缩短［1］，而刺激已消融迷走神经通路的犬的迷走神经时，心房有效不应期缩短现象和迷走神经所诱发的心房有效不应期离散度增大现象变得钝化或消失［21］。schauerte等［22］研究发现刺激犬的迷走神经可以诱发和维持心房颤动，迷走神经消融后再刺激不能诱发心房颤动发作。他们发现刺激肺静脉缩短肺静脉不应期，应用β受体阻滞剂或阿托品后此现象变得不明显或消失，提示局部迷走神经张力的变化诱发心律失常。scherlag等［23］发现高频刺激犬肺静脉基底部脂肪垫内神经节丛（ganglialplexus, gp）（由于落在心房不应期内并不能激动心房），可以诱发心房颤动以及房室传导阻滞，通过心内膜导管射频消融左上以及右上肺静脉附近可使迷走反射消失。他们在临床对照实验中也有同样发现。
动物或人类脂肪垫的消融可以减少阵发性心房颤动的发作［24］，但在一个研究中消融右肺静脉和心房连接处脂肪垫后，刺激迷走神经使心房颤动更易于发作，并且发作频率增加，特别对于来自左心房的房性期前收缩，提示部分右心房迷走神经的消融增加心房颤动的发作［25］。
在心脏外科手术中，含迷走神经结的心脏前壁表面的脂肪垫常被切开，而保留心脏前壁脂肪垫可减少术后心房颤动发生［2628］，在一个非随机的426例冠状动脉搭桥术后患者的研究中发现，保留脂肪垫组（206例）心房颤动发作减少（7% 比 37%）提示迷走神经可能有调节术后早期儿茶酚胺的效应［26］。
pappone等［24］观察到行环肺静脉线形消融同时消融左心房后脂肪垫可以减少心房颤动复发，显著提高心房颤动治愈率。scherlag等［23］对肺静脉窦电隔离，辅以gp消融可以使心房颤动消融成功率从70%增加到91%。国内研究者发现部分伴有长间歇的心房颤动，在消融迷走神经节，心房颤动治愈，并消除了长间歇。以上研究表明迷走神经介导了部分心房颤动的发作和维持［29］。
6 治疗心房颤动药物的自主神经效应
异丙肾上腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素缩短心房肌有效不应期，乙酰胆碱缩短心房肌有效不应期，但不影响心室。ⅰa类药物普鲁卡英酰胺、奎尼丁、双异丙比胺具有抗胆碱作用，其中双异丙比胺抗胆碱效应最强，迷走神经介导心房颤动的治疗可以选择双异丙比胺，对于老年人由于迷走神经张力升高诱发的夜间心房颤动可以使用夜间持续释放的剂型。ⅰc类在治疗迷走神经介导的心房颤动是有效的，但其缺乏临床研究，并且其机制亦不清楚。
地高辛禁忌用于治疗迷走神经介导心房颤动，因为地高辛主要的作用机制是通过增加迷走神经张力，减慢心房颤动心室率，但地高辛增加迷走神经张力，作用于心房组织起着与房室结相反的作用，因为地高辛缩短心房有效不应期，使房率加速，有时甚至可能增加心室率，并且使心房颤动更易于维持［30］。
van noord等［31］发现合并高血压的心房颤动患者转律后β受体阻滞剂使窦性心律更易维持。kuhlkamp等［32］表明与安慰剂相比，美托洛尔减少心房颤动复发。提示β受体阻滞剂可以预防并终止合并高血压的心房颤动。
ⅲ类药物胺碘酮的非选择性的β阻滞作用，索他洛尔的选择性的β阻滞作用可以解释此类药物的治疗心房颤动的作用，除了β阻滞作用外，索他洛尔还通过阻滞心房肌m受体抑制乙酰胆碱激活的钾电流（ikach），胺碘酮直接抑制ikach通道功能。
维拉帕米对去神经的心脏有致心房颤动的作用［33］，通过交感神经的神经激素效应可延长心房颤动的发作［34］。
利多卡因虽然在人体中应用无效，但对犬迷走神经介导的心房颤动看来有效，可能是通过阻滞神经节来达到的［35］。
他汀类药物似乎可减少心房颤动的发作，虽然可能与他汀类药物的抗炎作用有关，但有些研究发现他汀类药物有助于心力衰竭患者交感与迷走神经平衡的恢复［3739］。血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂减少心房颤动发作的机制尚不清楚［3941］，可能与改善心房结构和电的重构有关，但与其对交感神经张力的调节可能亦有一定关系。
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