【摘要】 目的 探讨急性心肌梗死患者溶栓治疗前后qt离散度及校正的qt离散度的变化与恶性心律失常、猝死等心脏事件发生率的相关性。 方法 将48例急性心肌梗死患者溶栓治疗后根据其是否再通分为两组，分别观察溶栓治疗前后的qt离散度及校正的qt离散度，记录其恶性心律失常、猝死等心脏事件的发生率，并进行统计分析。结果 经溶栓治疗后急性心肌梗死患者再通者29例，未通者19例。溶栓再通组于再通后24 h内qt离散度迅速降至正常水平，未通组于溶栓治疗后7 d方逐渐接近正常水平。溶栓治疗第3 d末，再通组qt离散度及校正的qt离散度与治疗前比较差异均有极显著性（t＝2.825，2.719，p均＜0.01），未通组与治疗前比较均无显著性差异（p＞0.05），两组间比较差异均有极显著性（t＝2.713，2.941，p均＜0.01）。心脏事件发生组qt离散度及校正的qt离散度均极显著高于未发生组（t＝2.819，2.691，p均＜0.01）。 结论 qt离散度与心肌梗死后局部心肌复极电活动的不均一性有关；qt离散度及校正的qt离散度越大，恶性心律失常发生率越高。
【关键词】 急性心肌梗死；qt离散度；校正的qt离散度；心脏事件
clinical significance of qt dispersion in 48 patients with acute myocardial infarction
zhou guofeng
(the second people’s hospital of anyang 455000，henan，china)
【abstract】 objective to explore the dependablity between pre and post treatment qt dispersion or corrected qt dispersion changes and the incidence of scuch heart events as malignant arrhythmia and sudden death etc in patients with acute myocardial infarction before and after thrombolysis treatment.methods 48 patients were divided into two groups according to whether recanalization or not, qt dispersion or corrected qt dispersion observed and incidences of scuch heart events as malignant arrhythmia and sudden death recorded and statistically analyzed.results after thrombolysis treatment, recanalization patients were 29 and noncanalization 19. qt dispersion quickly lowered to normal level within 24 hour after recanalization in the thrombolysis recanalization group and did on the 7th day after thrombolysis treatment in the noncanalization group. at the end of the 3rd day of thrombolysis treatment, there were very significant differences in qt dispersion or corrected qt dispersion compared with pretreatment in the recanalization group(p<0.01), no difference in the noncanalization group(p>0.05) and intergroup comparisons showed very significant difference(p<0.01). qt dispersion or corrected qt dispersion were very significantly higher in the heart event developing group than in the nondeveloping group(p<0.01).conclusion qt dispersion is related to heterogeneity of topocm repolarization activity following myocardial infarction; the larger is the qt dispersion or corrected qt dispersion, the higher the incidence of malignant arrhythmogenesis.
【keywords】 acute myocardial infarction; qt dispersion; corrected qt dispersion; heart event
qt间期离散度（qtd）可反映心室的复极情况，是判断心肌电活动稳定状况的指标之一。wwW.11665.Comqtd增加与冠心病患者的复杂室性心律失常（cua）及猝死的发生有关。静脉溶栓治疗急性心肌梗死（ami）可降低病死率，改善幸存者的心功能。为此，我们对在我院进行溶栓治疗的ami患者治疗前后qtd及校正的qt离散度(qtcd)的变化与恶性心律失常、猝死等心脏事件发生率的相关性进行了探讨，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 对象 选取1999年～2003年在我院进行溶栓治疗的ami患者为研究对象。入组标准：（1）符合ami的特征性改变［1］；（2）心电图均符合以下标准：①每次心电图结果至少有5个导联可以精确测量qt间期；②所有患者均未安装起搏器；③无心房颤动、束支传导阻滞及严重的电解质紊乱；④未使用明显影响间期的药物，如奎尼丁、可达龙、心律平等；⑤同导联的rr间期可以准确地测量。共入组48例。其中男31例，女17例；年龄38 a～66 a。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 采用常规的心肌梗死溶栓治疗方法，溶栓剂应用尿激酶，并酌情采用硝酸甘油、肝素、吗啡等药物及吸氧等措施。当室性心律失常等心脏事件发生时，应用利多卡因等抗心律失常治疗，少数行电复律等心肺复苏治疗。再通的判定符合常规的临床诊断标准［2］。
1.2.2 qtd测算方法 就诊后检查常规十二导联心电图，下壁心肌梗死者加做v7～9及v3r～5r导联，溶栓开始后3 h内，每30 min检查1次心电图，以后每2 h～3 h复查1次，24 h后每日检查1～2次心电图。走纸速度为25 mm·s-1、定标电压1 mv·10 mm-1，有时为精确测量将其各放大1倍。精确测量心电图上最清晰导联上3个qt间期，取其平均值作为该导联的qt间期，并采用bazett公式计算校正的qt间期，(qtc=qt/rr)。qtd及qtcd应用以下方法(cripps推荐的计算方法)进行计算：qtd为最大与最小的qt间期之差(qtd=qtmax－qtmin)。qtcd为最大与最小的qtc之差（qtcd=qtcmax－qtcmin）。
1.2.3 统计方法 所有数据应用spss10.0统计软件处理，并进行t检验，χ2检验。
2 结果
2.1 经溶栓治疗后，48例ami患者中再通者29例，未通者19例。溶栓再通组于再通后24 h内(平均4.7 h)qtd即迅速降至正常水平，而未通组于溶栓治疗后7 d(平均113.5 h)方逐渐接近正常水平。溶栓治疗第3 d末两组的qtd及qtcd的变化，见表1。
表1 两组溶栓治疗第3 d末qtd及qtcd比较（略）
表1显示，两组溶栓治疗前的qtd及qtcd差异均无显著性(p均＞0.05)，溶栓治疗第3 d末，未通组的qtd及qtcd与治疗前比较均无显著性差异(p＞0.05)，再通组的差异均有极显著性(p＜0.01)；两组间qtd及qtcd比较差异均有极显著性(p＜0.01)。
2.2 心脏事件 再通组29例中有2例发生恶性室性心律失常，其中1例因顽固的室颤死亡，心律失常发生率为6.9%；未通组19例中有3例发生恶性室性心律失常且均死亡，发生率为15.8%。两组间恶性心律失常的发生率差异有显著性（χ2＝4.37，p＜0.05）。两组共发生心脏事件5例，心脏事件发生病例与未发生病例qtd及qtcd的比较表，见表2。
表2 心脏事件qtd及qtcd比较（略）
注：心脏事件是指发生于心肌梗死4 w以内的恶性室性心律失常(loon分级iii级以上者)［3］
表2显示，心脏事件发生组溶栓治疗第3 d末的qtd及qtcd均极显著高于未发生组，差异均有极显著性(p均＜0.01)。
3 讨论
心肌梗死发生后，局部梗死区与正常心肌之间的电活动就会发生不均一性，反映在复极的电活动中，造成梗死区与非梗死区之间qt间期的差异，qtd的差异性就显著增大。心肌电活动特别是复极的不均一性是造成折返的病理基础，恶性心律失常很容易发生。溶栓再通后梗死区的范围明显缩小，坏死的细胞数量显著减少，相当多的心肌细胞存活下来，其跨膜电位及动作电位得到恢复，心肌复极过程中电活动的不均一性下降，折返活动就失去了其电生理基础。这还与溶栓的时间有关，溶栓的时间越早，再通的可能性就越大，挽救的心肌细胞就越多；反之，即使再通，由于坏死的细胞过多，也容易折返，其qtd也越大。心电图上qt间期是反映心脏的复极电活动的指标，正常值多不会超过50 ms，一般在10 ms～40 ms之间，复极的电活动比较均一而稳定［4］。
本研究显示，经治疗后48例ami患者中再通者29例，未通者19例。溶栓再通组于再通后24 h内qtd迅速降至正常水平，未通组于溶栓治疗后7 d末方逐渐接近正常水平。溶栓治疗第3 d末，未通组的qtd及qtcd与治疗前比较均无显著性差异(p＞0.05)，再通组的差异均有极显著性(p＜0.01)；两组间qtd及qtcd比较差异均有极显著性(p＜0.01)。心脏事件发生组溶栓治疗第3 d末的qtd及qtcd均极显著高于未发生组(p均＜0.01)。提示qtd及qtcd越大，恶性心律失常的发生率越高，符合心肌梗死后心肌的病理生理特点和心肌细胞的电生理特征，因此，ami发生后严密观察患者心电图qt间期的变化并动态监测qtd，对临床预测患者的预后有重要的意义。同时，还提示临床医务人员要对ami患者及时采取药物溶栓、冠脉介入性治疗等措施，尽量挽救心肌细胞，减少心肌梗死后心律失常等并发症的发生率，提高患者的生存率和生活质量。
【参考文献】
［1］ 陈灏珠.内科学［m］.第3版.北京：人民卫生出版社，1984：247～254
［2］ 陈在嘉，徐义枢，孔华宇.临床冠心病学［m］.北京：人民军医出版社，1994：419～421
［3］ 黄振文，崔天祥.实用临床心脏病学［m］.北京：中国医药科技出版社，1997：418
［4］ 宝祥.袖珍临床心电图手册［m］.南京：江苏科学技术出版社，2004：11
