【关键词】  心脏穿透伤 诊断

　　心脏穿透伤（penetrating cardiac trauma，pct）是胸外科的危急重症，其自然病程短，病死率高，及早诊断和迅速正确的处理，对挽救伤员的生命至关重要，本院2006年1月至2007年12月抢救心脏穿透伤3例，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　3例均为男性，年龄22～35岁，平均26岁，均为刀刺伤，受伤后入院时间30分钟～1小时。

　　1.2  损伤情况和诊断  

　　3例伤口位于左前胸锁骨中线内侧2～6肋间，体表伤口1～3cm，2例呈失血性休克表现，3例均有心脏压塞三联征表现，2例颈静脉充盈，1例心音遥远，1例心脏停搏。胸壁伤口均有少量出血，1例伤口可触及肋骨断裂，1例生命体征平稳，摄胸片提示心影增大，呈烧瓶状改变，ct检查有肺淤血表现。

　　1.3  治疗 

　　3例均在手术室气管插管全麻下施行紧急开胸心脏修补术，均采用左胸前外侧切口，术中见胸腔内积血1000～2500ml，心包腔积血100～250ml，3例均右心室穿透伤，2例合并左肺裂伤，1例合并第5前肋完全性骨折，1例伤者进入手术室后心脏停搏，经紧急边插管边开胸，心脏持续抢救10分钟后，抢救成功。wwW.11665.cOm3例均采用先修补心脏，后修补肺、膈肌，再固定肋骨，肋骨采用钻孔双7号丝线固定，3例行胸腔闭式引流，1例心包置管引流。术后生命征平稳后回病房。

　　2  结果

　　3例患者抢救均获得成功，其中1例心肺复苏成功。

　　3  讨论
       
　　心脏穿透性伤（pct）是胸外伤的危急重症，受伤后多数呈未经疾病发展的亚临床期阶段，短时间内即进入临床期，并迅速发展至死亡，病死率高。据统计［1］80%～90%的心脏穿透伤患者在到达医院前死亡。由于pct预后很差，重视其救治工作，采用正确及时的医疗干预措施以改变其临床病程，改善预后，具有主要的临床意义。

　　3.1  心脏穿透伤的诊断  

　　凡心脏投影的任何部位的刺伤都可能伤及心脏，心前区、上腹部及上纵隔刺伤合并低血压，立即考虑穿透性的诊断。刺伤部位在2～6肋间，距胸骨5cm以内，伤口深达胸腔，同时出现明显休克或颈静脉怒张等心脏压塞体征，不做辅查亦可做出心脏刺伤的判断，有学者将心脏穿透伤分为4型：ⅰ型，临床死亡，运送过程中和到达时无生命体征（无意识、无脉搏、无血压）；ⅱ型，濒死型，送达过程中有明确生命体征，送达时生命体征微弱（有意识、脉搏微弱、血压测不清）；ⅲ型，循环微弱型，病人变现为失血性休克或（和）明确心脏压塞（意识清楚、脉搏清楚、血压低）；ⅳ型，循环稳定型，病人无显著循环衰竭表现（意识清楚、脉搏有力、血压基本正常）。本组中有2例属ⅲ型，1例属ⅳ型。心包穿刺术抽出血液，结合创伤史即可作出诊断，对急性心脏压塞即使抽出20～40ml血液，亦可改善心脏压塞症状。在进行 心包穿刺术时注意切勿损伤心脏，另外，心包穿刺阴性不能否定心包腔积血，假阴性率可达40～50%。因而，今年来一些学者甚至建议摒弃心包穿刺术。

　　3.2  心脏穿透伤的治疗

　　3.2.1  急诊室剖胸（emergency room，thoracotomy，ert）  

　　pct病情进展迅速，病死率高，只有少数伤者能到达医院急救。steichen等是最早建议在急救室开胸之一。mattox等也支持这种观点，随后许多学者也都证明了这种方法的优点。尤其是濒死型pct患者有非常重要的价值。蒋耀光认为，虽然ert抢救不少胸部创伤病人，但是急诊室的条件较手术室差，因此，仍应严格掌握适应症［2］。

　　3.2.2  手术室剖胸（operating room，thoracotomy，ort） 

　　对于确诊pct患者积极剖胸探查是抢救成功的关键达成共识。对于有心脏破裂可能，但生命征平稳的患者，心脏投影区及邻近区域刀刺伤患者应严密观察，疑似pct患者在手术室局麻下行剑突下心包探查，阳性者转全麻开胸，对于失血性休克或心脏压塞但生命体征易存在，可直接行ort。有作者建议对此类pct患者采取手术室内扩创探查。karmy等的多中心研究显示，胸部刀刺伤患者在不同地点（急救室、专门复苏室、手术室）实施剖胸手术，生存率无差异，而胸部枪弹伤患者在专门复苏室或手术室剖胸者，生存率显著高于急救室剖胸［3］。

　　3.2.3  心脏修补方法 

　　切口选择一般以伤侧4，5肋间前外侧切口为宜，必要时横断胸骨。手术操作要准确，平行膈神经方向迅速扩大心包，缝合心脏前先用1%普鲁卡因纱布覆盖心脏，以降低心肌的顺应性，心脏的修补采用带涤纶片的丝线修补，心跳骤停时按“先简易缝合，心脏按压，再确定性修补”［４］的原则进行，冠状动脉相邻的伤口要在血管下方潜行缝合，避免误伤冠状血管，必要时放置心包引流管。

【参考文献】
  　　［1］杨波，杨建.心脏穿透性预后因素的研究进展［j］，创伤外科杂志，2007，6（9）566-568

　　［2］karmyjr，nathensa，jurkorichgj ，etal，vrgent and emergent thoracotomy for penetrating chest trauma［j］,j trauma,2004，56(3)664-669

　　［3］蒋耀光.胸部创伤诊治的进展［j］，创伤外科杂志，2003，5（5）321-324

　　［4］高强谋，韩定元，李邦春，等.穿透性心脏损伤56例手术分析［j］,中华外科杂志，2000，38（5）358-359